Vantaggi e svantaggi del parto cesareo

La parola “cesareo” deriva da “caesus” (taglio), ovvero estratto con un taglio. Una “Lex Cesarea” del 715 a.C. imponeva di tentare di salvare i bambini attraverso incisione chirurgica, nel caso in cui la madre morisse prima del parto. I bambini estratti post-mortem venivano chiamati cesones o cesares. Nel medioevo, la Chiesa promulgò la lex regia in virtù della quale era proibito seppellire le donne morte per parto senza aver prima tentato l’estrazione del bambino al fine di battezzarlo.

Il primo manuale sul taglio cesareo su una donna viva venne pubblicato nel 1581 in Francia da Francois Rousset, medico del duca di Savoia e nel 1794 Elizabeth Bennet fu la prima donna a sopravvivere ad un cesareo, operata dal marito medico negli Stati Uniti. Herman Johannes Pfannenstiel, nel 1900, modificò il taglio cesareo, da verticale ad orizzontale. Con l’adozione di misure preventive contro la sepsi, dell’anestesia, dell’emostasi e delle suture nel XX secolo la mortalità materna in seguito ad un cesareo è diminuita enormemente. Da qui la sempre maggiore diffusione di questa tecnica.

Indicazioni per il taglio cesareo e tasso ideale

A partire dal 1985, la comunità medica internazionale ha ritenuto che il tasso di cesarei dovesse essere compreso tra il 10 e il 15%. Da allora si è assistito ad un progressivo incremento dell’incidenza dei tagli cesarei sia nei paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo. Il parto cesareo, se eseguito sulla base di una specifica indicazione medica, può effettivamente ridurre la mortalità e morbilità materno-infantile perinatale. Tuttavia, non ci sono evidenze scientifiche che dimostrino i benefici di questa metodica per le donne e per i bambini per i quali la procedura non sia necessaria.

L’OMS ha condotto due studi utilizzando metodi accettati a livello internazionale per valutare le evidenze scientifiche e ha concluso che:

  • i tagli cesarei sono efficaci nel ridurre la mortalità materna e infantile ma solo se eseguiti su precise indicazioni cliniche.

Secondo la letteratura internazionale, le principali indicazioni per il parto cesareo sono: distocia fetale in particolare presentazione podalica, gemellarità, macrosomia, preoccupanti anomalie della frequenza cardiaca nel tracciato fetale, sofferenza fetale, placenta previa, cordone ombelicale mal posizionato, disturbi cardiovascolari materni, incompleta dilatazione o eccessivo affaticamento della madre durante il travaglio, situazioni di emergenza o incoscienza della mamma, precedenti parti cesarei, infezione materna primaria da Herpes simplex genitale, infezione da HIV, confezione da HIV e HCV,  elevato rischio di mortalità materna o fetale in caso di parto vaginale.

  • A livello di popolazione, un tasso di tagli cesarei superiore al 10% non è associato ad una riduzione della mortalità materna e neonatale.
  • Alti tassi di tagli cesarei possono provocare complicazioni significative e a volte permanenti, disabilità o morte, soprattutto in quei contesti in cui mancano le strutture e/o le capacità per praticare un intervento in sicurezza e trattare complicazioni chirurgiche.
  • È necessario impegnarsi per fornire il cesareo alle donne che ne hanno effettivamente il bisogno, piuttosto che preoccuparsi di raggiungere un determinato tasso.

Le nuove raccomandazioni dell’OMS prevedono che se il travaglio progredisce lentamente questo non può bastare da solo a rendere necessario il taglio cesareo. Il parto può durare di più senza mettere in pericolo la salute della donna o del bambino. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la soglia migliore per le primipare (donna che partorisce per la prima volta) è di 5 cm di dilazione durante le prime 12 ore e per i parti successivi è di 5 cm durante le prime 10 ore. In base all’ultimo rapporto sull’evento nascita (CeDAP) del ministero della Salute, in Italia il 35% dei bambini nasce con taglio cesareo. Questa frequenza è senza dubbio un punto critico dell’assistenza ostetrica  e differisce marcatamente dagli obiettivi di tasso ideale.

da “Il Messaggero” (domenica 25-02-2018)

La valutazione della frequenza di taglio cesareo nel nostro paese deve tenere conto di un differente profilo epidemiologico della popolazione ostetrica italiana rispetto alle altre popolazioni. La principale caratteristica è l’elevata età media al parto e l’alta percentuale di primipare. Si stima che il rischio di taglio cesareo è doppio nelle donne tra i 35 ed i 39 anni  e triplo in quelle sopra i 40 anni. Inoltre, in Italia vi è una crescente richiesta da parte della donna di partorire per via cesarea (il 2-3% dei parti avviene per via cesarea su richiesta materna). La richiesta è spesso sostenuta dalla paura del travaglio del parto. È opportuno, in questi casi, informare la donna sui diversi tipi di sostegno al travaglio offerti dalla struttura dove si intende partorire.

Molti tagli cesarei vengono eseguiti in donne con pregresso cesareo poiché, in tal caso, il parto per via vaginale aumenta il rischio di rottura uterina, ma il parto naturale è coronato da successo in circa il 60-80% delle donne che hanno avuto un solo ed unico taglio cesareo pregresso. Il successo del parto vaginale dopo un cesareo, dipende dall’indicazione del precedente taglio cesareo. Ad oggi non vi sono nel nostro paese valutazioni dettagliate di quanti tagli cesarei possano essere attribuiti alle preoccupazioni relative al contenzioso medico legale. È ben noto, però, come la frequenza di taglio cesareo sia in relazione alla frequenza di contenzioso medico legale e alle modalità assicurative presenti nei vari stati.

Vantaggi e svantaggi del parto cesareo

 Il vantaggio principale del parto cesareo è che permette di eseguire un parto più sicuro in determinate situazioni  in cui quello naturale potrebbe mettere a rischio la mamma, il bambino o entrambe. In questi casi, verso l’ottavo mese di gravidanza si procede con un pre-ricovero, durante il quale la madre viene sottoposta ad esami del sangue, elettrocardiogramma, visita anestesiologica ed ostetrica poiché il cesareo è un intervento chirurgico a tutti gli effetti, quindi con tutti i rischi del caso: infezioni, emorragie, eventi tromboembolici. Il dolore nel parto è fisiologico ma l’esperienza dolorosa varia da donna a donna e a seconda delle modalità con cui si partorisce.

Il cesareo non prevede dolore durante il parto, tuttavia occorre tenere presente che la sofferenza, in  questo caso, arriva appena inizia a svanire l’effetto dell’anestesia. Il dolore della ferita chirurgica che interessa anche i muscoli addominali rende difficoltose anche cose semplici come passare dalla posizione seduta a quella eretta, ridere, starnutire o tossire. Il malessere psicologico che si può manifestare come conseguenza di un cesareo è dovuto al senso di incapacità a partorire che alcune donne provano. Al senso di perdita relativa all’evento della nascita e alla percezione di violazione dei propri confini fisici, questo disagio può rendere più difficile sopportare il dolore del post-partum. Se si lascia fare alla natura, il dolore è innegabile, ma una volta nato il bambino il senso di gratificazione ed appagamento sarà talmente alto da generare nella neo-mamma nuove energie anche grazie all’effetto ormonale dell’ossitocina e delle endorfine prodotte durante il travaglio.

La consapevolezza di aver affrontato e portato a termine un’esperienza così intensa ed impegnativa infonde nella donna una rinnovata autostima che potrà, almeno in parte, proteggerla dalla depressione post-partum con la quale moltissime donne debbono confrontarsi nelle settimane o nei mesi successivi alla nascita del bambino. In caso di parto vaginale, nonostante il dolore provato e, spesso, la necessità di punti di sutura per favorire la guarigione di una lacerazione spontanea o dell’episiotomia (taglio effettuato dall’ostetrica a livello dei tessuti perineali per favorire l’uscita del bambino) la ripresa è rapida. Nel cesareo per le prime 24 ore viene lasciato il catetere vescicale posizionato al momento dell’intervento. Nei primi 2 o 3 giorni si ha un’autonomia piuttosto scarsa ed è richiesta una convalescenza più lunga.

Alcuni studi dimostrano che i bambini nati con taglio cesareo sono più soggetti a problemi respiratori. Nel parto naturale il passaggio nel canale del parto durante la fase espulsiva aiuta il bambino a respirare autonomamente, ripulendo i polmoni dai residui di liquido amniotico e dilatando i bronchioli. In questo passaggio, inoltre, il neonato entra in contatto con i batteri che colonizzeranno il suo intestino (microbiota) e favoriranno lo sviluppo del suo sistema immunitario. Gli ormoni prodotti dalla madre durante il travaglio (ossitocina, endorfine, adrenalina) permettono al bambino di arrivare più preparato al momento in cui inizierà la sua vita extra-uterina. Al contrario di quanto spesso si crede, la montata lattea arriva sia con il parto naturale che con il cesareo. Il latte, nel caso di cesareo, arriverà anziché in prima o seconda giornata con 2 o 3 giorni di ritardo.

La rapida ripresa dopo il parto vaginale consentirà alla neo-mamma di alzarsi, camminare e prendersi cura del bebè in autonomia già poche ore dopo la nascita, inoltre, favorirà la costruzione del legame tra mamma e bambino grazie al contatto fisico immediato. L’OMS e l’American Academy of Pediatrics raccomandano l’immediato contatto pelle-a-pelle subito dopo la nascita in virtù degli innumerevoli benefici per madre e neonato, anche a lungo termine. La prima ora di vita extra-uterina è un tempo speciale e magico, ora sacra, in cui il neonato incontra la propria madre e il proprio padre. In questo breve tempo avviene una sorta di imprinting reciproco: il bambino registra le prime immagini della madre e del padre, nuove e ritrovate percezioni sensoriali e attiva una serie di comportamenti innati; la madre, grazie all’increzione di ossitocina, è calma e serena, pronta ad accogliere il proprio figlio di cui si innamora. Il termine bonding si riferisce a tutta una serie di interazioni fisiche, emozionali ormonali e spirituali, di legame, di relazione, di accudimento, che si instaurano tra madre, neonato e padre e crea le basi per la futura relazione genitori-bambino e per tutte le relazioni sociali ed affettive future.

Dalla consapevolezza delle potenzialità dell’immediato e precoce contatto Pelle-a-Pelle (in termini di ora sacra, bonding, cascata ormonale), del delicato equilibrio microbiologico del neonato, della valenza della presenza del padre alla nascita e della volontà di contenere le complicanze legate alla procedura chirurgica nasce il metodo Stark  o parto cesareo dolce. Questo metodo, messo a punto in Africa, per essere utilizzato in strutture con scarse attrezzature e risorse sanitarie insufficienti è stato in seguito perfezionato e adattato per essere praticato negli ospedali.

Il cesareo dolce prevede una procedura che dura all’incirca 30 minuti, tempo inferiore rispetto all’intervento classico, l’incisione è molto piccola circa 2 cm, il chirurgo non approfondisce il taglio in modo da non intaccare i muscoli addominali, allontanerà i muscoli retti addominali con le mani fino a creare la giusta apertura laparotomica, per poi procedere all’incisione uterina garantendo in questo modo una veloce ripresa. Nel metodo Stark non c’è la chiusura del peritoneo viscerale e parietale, dato che alcuni studi hanno dimostrato che il peritoneo si forma in brevissimo tempo e che la sua chiusura prolunga i tempi dell’intervento, causando dolore e un numero maggiore di reazioni da corpo estraneo, nonché un maggior numero di aderenze.

La sutura è effettuata con filo di seta e i punti vengono rimossi entro 4 o 5 giorni. Con questa tipologia di nascita il contatto con il neonato avviene dal primo istante e il papà è presente in sala operatoria ma i rischi chirurgici, anche se con minor incidenza, sono gli stessi del cesareo tradizionale (infezioni, emorragie, eventi tromboembolici).

Conclusioni

Spetta al medico giudicare l’opportunità di fare ricorso al taglio cesareo. Il ginecologo deve tenere conto dell’esistenza di una reale indicazione per questa metodica ed è tenuto a spiegare alla futura madre, che non vuole partorire naturalmente, quali sono le situazioni che giustificano questa scelta, fornendole informazioni basate su evidenze scientifiche circa i rischi e i benefici del cesareo rispetto al parto naturale. Se la madre richiede il taglio cesareo in assenza di appropriate indicazioni mediche il ginecologo può rifiutare l’intervento. In molti casi, un programma di sostegno adeguato si dimostra efficace nel ridurre l’ansia, nel facilitare la scelta, oltre che nel migliorare l’esperienza del parto.

Pur essendo il parto cesareo una – meravigliosa operazione di salvataggio-, come definita da Michel Odent, inventore del parto dolce, il suo abuso può avere effetti dannosi sulla salute delle donne e dei bambini e costi sociali molto alti. Lasciare che le donne partoriscano in modo fisiologico, ogni volta che questo è possibile (cioè nella stragrande maggioranza dei casi), porterebbe vantaggi non solo alle donne, ma a tutta la società abbassando notevolmente i costi dell’assistenza sanitaria e creando risorse da investire per una corretta informazione e per migliorare gli interventi di sostegno al travaglio e al parto. Le donne in gravidanza, come ricordato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, non sono delle malate ma hanno bisogno di poter avere il giusto sostegno durante il travaglio, la dovuta tranquillità e il necessario rispetto dei tempi fisiologici. Senza nulla togliere all’uso meraviglioso della tecnologia (cesareo, monitoraggio, epidurale) che va, però, utilizzata quando è necessaria.

Referenze

  • Atti LXXII Congresso Società Italiana Ginecologia ed Ostetricia Il taglio cesareo secondo M. Stark: prima esperienza italiana, Scientific Press Firenze pp 1067-1068, 1996
  • Bolis G. Manuale di ginecologia ed ostetricia, Edises srl Napoli, 2011
  • Canterino JC. Et al. Maternal age and the risk of fetal death in singleton gestation, J Maternal fetal Neonatal Med 15 (3): 193-197, 2004
  • Donati S. Tanti, troppi tagli cesarei in Italia. Quaderni Acp 18 (15): 202, 2011
  • Fabbri D. Monfardini C. Style of pratice and assortative mating: a recursive probit analysis of Caesarean section scheduling in Italy, in Applid Economics 40(11) 1411-1423, 2008
  • Fancese M. et al. Understanding inappropriateness in Healt Care. The role of Supply Structure, Princing Policies and Political Institutions in Caesarean Deliveres, 2012
  • Fondazione Farmactoring Il Sistema sanitario in controluce, Rapporto 2013, le attività di prevenzione come elemento per la sostenibilità del SSN, 2013
  • Liu SL. Et al. Maternal mortality and severe morbility associated with low risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ 176 (4): 445, 2207
  • Ministero della Salute. Lo stato di salute delle donne in Italia. Primo rapporto sui lavori della commissione Salute della Donna. Roma, marzo 2008
  • National Institutes of Health: State of the Science Conference Statement on Cesarean Delevery on Maternal Request. NIH Consens Sci Statements 23 (1): 27-29, 2006
  • Raylene p. The sacred hour: uninterrupted skin to skin contact immediately after birth. Newborn Infant Nursing Reviews , 13: 67-72, 2013
  • Smith J. Et al. The natural caesarean: a woman-centred technique. BJOG 115: 1037-1042, 2008
  • Snlg-Iss , Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Seconda parte. Linee guida 22. Roma: Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, 2012
  • Stevens J et al. Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: a review of the literature. Maternal and Child nutrition 10: 456-473, 2014
  • VillarJ. Et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with cesarean delivery: multicenter prospective study: BJM 335: 1025, 2007
  • Kozyrskyj et al. The impact of pre and postnatal medical interventions on infant gut microbiota. Wegenigen Academic Publisher pp 79-104, 2017
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