Tetano: cause, sintomi, diagnosi e vaccinazione

Una minaccia troppe volte sottovalutata da chi lavora all’aperto.

Quante volte capita di ferirsi banalmente con un pezzo di legno o un utensile magari mentre si dà una sistemata al giardino? Senza dare molto peso all’accaduto si continua a fare quello che si stava facendo ma…quella banale ferita potrebbe trasformarsi in un’infezione molto seria, il tetano. Vaccinarsi aiuta a scongiurare il peggio. Eppure l’Italia è il paese con la più bassa copertura vaccinale seguita da Polonia e Spagna. A lanciare l’allarme è l’ultimo rapporto del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie che sottolinea un ridotto numero di vaccinazioni soprattutto in età adulta. Infatti, più dell’80% dei casi notificati nel nostro Paese ha colpito persone oltre i 65 anni. Non sorprende, inoltre, che la maggiore frequenza si sia registrata principalmente in estate quando le calde temperature consentono di praticare quelle attività all’aperto che ci mettono a rischio. Tra il 2012 e il 2016 si sono verificati, solo in Italia, ben 252 casi di tetano, quasi la metà del numero totale di quelli registrati in tutti gli stati europei. Un numero così alto può essere spiegato dall’inconsapevolezza di poter contrarre il tetano in seguito a banali ferite e così si trascura la vaccinazione, soprattutto in età adulta.

L’agente infettivo responsabile del tetano

Figura 1. Spore e cellule di Clostridium tetani (Valgaeren et al., 2011)

Si chiama Clostridium tetani (C. tetani) ed è un bacillo anaerobio (vive in assenza di ossigeno), Gram positivo e sporigeno (Fig. 1). Ha una diffusione globale ma è maggiormente presente nelle regioni che hanno un clima caldo e umido dove il terreno è ricco di materia organica. Normalmente vive nell’intestino degli animali e dell’uomo, viene eliminato con le feci colonizzando così l’ambiente. Per questo motivo quella scheggia di legno che ci ferisce può essere considerata come il mezzo usato dal batterio per raggiungere e infettare la nostra cute.

Tuttavia, le ferite cutanee non sono l’unica porta di ingresso per il batterio che può entrare nel corpo umano anche attraverso la puntura di un insetto o quella di una siringa infetta. Sebbene queste siano le vie maggiormente utilizzate, diversi casi riportano un contagio avvenuto tramite fratture composte, infezioni dentali, morsi di cani e interventi chirurgici in condizioni evidentemente non sterili. Cosa succede nel nostro corpo subito dopo l’infezione? La risposta nel prossimo paragrafo.

Come si sviluppa il tetano?

Subito dopo l’infezione, il batterio inizia a replicarsi e di conseguenza a esprimere i geni che codificano per le tossine tetanospasmina e tetanolisina. La prima causa rigidità muscolare e spasmi mentre la seconda danneggia i tessuti. Il sintomo iniziale del tetano è una paralisi flaccida cioè la perdita della motilità volontaria che si accompagna alla riduzione del tono muscolare. Per questo motivo il tetano può essere facilmente scambiato per un’infezione da Clostridium botulinum.

La tetanospasmina viene assorbita dalle terminazioni nervose dei motoneuroni inferiori (la regione al di sotto del tronco encefalico) cioè delle cellule che attivano i muscoli volontari. Questa tossina interferisce con il rilascio vescicolare dell’acetilcolina alle giunzioni neuromuscolari causando paralisi. Inoltre, può viaggiare dalle terminazioni assoniche verso il corpo cellulare (trasporto retrogrado) raggiungendo la spina dorsale o il tronco cerebrale. Qui, produce i suoi sintomi caratteristici perché inibisce il rilascio del GABA (acido γ-amminobutirrico), un neurotrasmettitore inibitorio. Il mancato rilascio del GABA impedisce il controllo dei motoneuroni inferiori causando un effetto iperattivo dei muscoli e quindi gli spasmi.

In altre parole, la tetanospasmina influenza l’interazione tra il nervo e il muscolo causando rigidità, spasmi muscolari e instabilità delle funzioni motorie.

L’effetto della tetanospasmina è amplificato dall’attività della tetanolisina, la seconda tossina prodotta dal batterio. La tetanolisina è responsabile della necrosi (morte cellulare) dei tessuti interessati dall’infezione favorendo, in tal modo, la diffusione dell’infezione. È un’emolisina ossigeno-dipendente che attacca cellule come eritrociti, piastrine, neutrofili e macrofagi. Il suo meccanismo di azione è molto semplice: causa cambiamenti nella membrana cellulare costringendo le cellule alla lisi.

Sintomatologia

Mediamente, il periodo di incubazione è di circa 7-10 giorni ma il rischio di manifestare il tetano può permanere fino a 60 giorni dall’infezione. La gravità dei sintomi dipende dalla distanza del sito di infezione (quindi la ferita) dal sistema nervoso centrale. Più è breve il periodo di incubazione e più saranno gravi i sintomi.

In genere, nella seconda settimana di comparsa dei primi sintomi si verifica la perdita di autonomia nei movimenti. Ad esempio, la rigidità dei muscoli della mandibola (trisma) porta ad una ridotta capacità di aprire la bocca. Solitamente, il trisma è il primo spasmo a cui seguono tutti gli altri che interessano il resto del corpo.

Figura 2. Risus sardonicus (Thwaites, 2017)

Alla perdita delle funzioni motorie si associano:

  • problemi cardiaci (tachicardia, bradiaritmie e infarto)
  • irritabilità
  • sudorazione
  • alterata espressione facciale (risus sardonicus, Fig.2)
  • defecazione e minzione (espulsione urine) incontrollate
  • difficoltà respiratorie

Non mancano le complicazioni:

  • ostruzione delle vie aeree
  • fratture delle ossa
  • coma
  • danni al sistema nervoso
  • ulcere

In alcuni casi, si sono registrate complicazioni neuropsichiatriche a lungo termine alcune delle quali hanno, però, avuto un recupero completo. I sintomi possono durare per settimane o mesi con un tasso di mortalità del 10%; il rischio è più alto per i soggetti sprovvisti di immunizzazione.

Le quattro forme del tetano

La sintomatologia varia a seconda delle diverse forme con cui il tetano può presentarsi:

  1. generalizzato
  2. neonatale
  3. locale
  4. cefalico

Il tetano generalizzato è la forma più comune, si verifica nell’80% dei casi. I soggetti affetti manifestano i sintomi caratteristici (spasmi, espressioni facciali alterate, rigidità muscolare) che peggiorano in rigidità degli arti, febbre, aritmia e perdita delle funzioni motorie. Gli spasmi si verificano nelle prime quattro settimane e la ripresa richiede diversi mesi.

Il tetano neonatale è una forma generalizzata che si manifesta nei bambini subito dopo la nascita ed è trasmessa da madri non immunizzate o da strumenti contaminati usati per tagliare il cordone ombelicale. Per i bambini infettati le conseguenze possono essere anche gravi come i deficits neurologici che compaiono durante lo sviluppo.

Il tetano locale è una forma caratterizzata da contrazioni muscolari persistenti localizzati sul sito in cui è avvenuta l’infezione. Questa forma può progredire in tetano generalizzato con un alto rischio di mortalità.

Il tetano cefalico (definito anche cerebrale) è limitato ai muscoli del sistema nervoso. Si verifica dopo un trauma cranico come una ferita alla testa, agli occhi, dopo un intervento ai denti o un’infezione dell’orecchio. I primi sintomi sono quelli caratteristici che progrediscono in paralisi dei muscoli respiratori.

Le diverse forme con cui si presenta, la complessità dei sintomi e la loro progressione in complicazioni rendono difficile la diagnosi.

Diagnosi

La diagnosi del tetano è prettamente clinica cioè basata sull’osservazione dei sintomi e sulla raccolta di informazioni riguardanti le ferite del paziente nei giorni antecedenti. Il C. tetani viene isolato solo nel 30% dei casi.

Figura 3. Test della spatola in un caso di tetano neonatale (Chatterjee et al., 2013)

Tuttavia, alcuni studi riportano l’utilizzo del “test della spatola” a fini diagnostici. Questo test consiste nel toccare la parete posteriore della faringe con la punta di una spatola e se causa una contrazione involontaria della mandibola invece del classico stimolo del vomito allora la diagnosi è positiva (Fig. 3).

In caso di dubbio, il medico può procedere con il metodo delle diagnosi differenziali basato sul principio di esclusione dei sintomi fino ad arrivare a quelli che indicano con certezza l’insorgenza del disturbo in questione.

Le diagnosi differenziali prevedono il riscontro di:

  • encefalite (infiammazione del cervello)
  • meningite (malattia del sistema nervoso di origine infettiva)
  • encefalopatia epatica (disfunzioni del cervello causate da insufficienza epatica)
  • aumento anomalo dell’attività elettrica nel cervello
  • distonia (alterazione del tono muscolare o nervoso)
  • emorragia intracranica (dovuta ad un aumento della pressione all’interno del cranio

Trattamento

Il trattamento prevede la gestione dei sintomi causati dalla tossina che circola nel sangue raggiungendo il sistema nervoso. I pazienti vengono immediatamente sottoposti a disinfezione e rimozione del tessuto infetto (in caso di ferita cutanea) per eliminare le spore ed evitare la loro diffusione attraverso il sangue. Per moderare, invece, l’attività della tossina si somministrano dosi di immunoglobulina umana antitetanica da 3.000 a 6.000 unità. La seconda parte del trattamento si basa su una terapia antibiotica che, solitamente, prevede la somministrazione di penicillina G e metronidazolo. Le benzodiazepine vengono utilizzate nei casi in cui è necessario controllare gli spasmi e se non sono sufficienti la sedazione viene completata con bloccanti neuromuscolari.

Vaccinazione

Come abbiamo detto nei paragrafi precedenti, i tempi di incubazione possono essere piuttosto lunghi ed è per tale ragione che non ci preoccupiamo di quella banale ferita che ci siamo procurati in giardino fino a quando non manifestiamo i sintomi.

Ahinoi, potrebbe essere troppo tardi se non siamo vaccinati contro il tetano.

La somministrazione del vaccino è prevista dal primo anno di età seguita da altre 4 dosi di richiamo entro i 14 anni. In tal modo ci si assicura un’efficacia molto alta che però deve essere mantenuta con ulteriori richiami in età adulta. La negligenza mostrata dagli adulti nell’effettuare i richiami è il motivo per cui si registrano così tanti casi di tetano in Italia.

Dunque, se possiamo prenderci cura del nostro giardino senza correre il rischio di contrarre il tetano perché non approfittarne? Basta vaccinarsi.

Referenze

  • Chatterjee S. et al., 2013. A case of neonatal tetanus presented within 24 hours of life. Tropical doctor journal, 43:43-45.
  • Connan C. et al., 2013. Regulation of toxin synthesis in Clostridium botulinum and Clostridium tetani. Toxicon, 75: 90-100.
  • Hassel B., 2013. Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms. Toxins, 5:73-83.
  • Thwaites C.L., 2017. Botulism and tetanus. Medicine, 45:739-742.
  • Valgaeren B. et al., 2011. Thermic dehorning and ear tagging as atypical portals of entry of Clostridium tetani in ruminants.  Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 80: 351-354

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