Il nostro Sistema Sanitario Nazionale (SSN) consente l’accesso libero e gratuito a programmi di screening per la prevenzione e la diagnosi precoce di patologie oncologiche. L’obiettivo principale è quello di abbattere il tasso di mortalità, in quanto lo screening consente una diagnosi precoce, ma anche quello di ridurre i costi legati alle terapie e all’assistenza, significativamente più alti in una malattia in fase avanzata. Il tumore del polmone al momento non rientra negli screening garantiti gratuitamente dal SSN, anche se rappresenta la seconda neoplasia per frequenza tra gli uomini e la terza nelle donne.
Gravato da un alto tasso di mortalità, soprattutto in quanto diagnosticato in fase tardiva, si associa ad alti costi socio-economici. Per questo motivo, negli ultimi anni si sente spesso parlare di screening del tumore del polmone. Ma in cosa consiste? Chi sono i soggetti da indirizzare a questo tipo di iter diagnostico? Cosa dicono gli studi?
Gli screening oncologici in Italia
Ad oggi, i programmi di screening ai quali è invitata a partecipare la popolazione italiana sono:
- tumore della mammella. Target: popolazione femminile tra i 50 a i 69 anni, studiata ogni 2 anni con una mammografia bilaterale. Passi successivi: l’eventuale presenza di reperti dubbi è approfondita, sempre nell’ambito dello screening offerto gratuitamente, con ecografia o risonanza magnetica, a giudizio del medico.
- Tumore della cervice uterina. Target: il test utilizzato è il Pap test, esame citologico offerto alle donne tra i 25 e i 65 anni ogni 3 anni. Tuttavia, le evidenze scientifiche più recenti hanno evidenziato che l’HPV test sarebbe più efficace dopo i 30 anni, eventualmente alternandolo al Pap test. Alcuni sistemi sanitari regionali stanno già adottando questa differenziazione del percorso diagnostico. Passi successivi: in caso di esito positivo può essere ripetuto il medesimo test (HPV o Pap test) o effettuare l’altro a disposizione. Ulteriori accertamenti successivi possono prevedere la colposcopia (esame endoscopico con cui si osserva la regione della cervice uterina) e l’eventuale biopsia, a giudizio clinico.
- Tumore del colon-retto. Target: lo screening interessa i cittadini tra i 50 e i 69 anni e prevede la ricerca del sangue occulto (microscopico) su un campione di feci. Passi successivi: trattandosi di un test sensibile ma molto poco specifico (c’è la possibilità di avere un alto numero di falsi positivi), un eventuale risultato positivo richiederà necessariamente un’accurata valutazione clinica. Eventualmente, sarà seguita da un approfondimento diagnostico (sangue occulto su 3 campioni, esami ematici, colonscopia o altro).
Perché parlare di screening del tumore del polmone: epidemiologia
Il tumore del polmone rappresenta la neoplasia più comune nell’uomo dopo il cancro della prostata. Si stima che un uomo su 10 possa sviluppare un carcinoma polmonare, e tale possibilità aumenta ulteriormente dopo i 70 anni. Invece, nella donna l’incidenza rispetto gli altri tumori è inferiore solo al tumore della mammella e della cervice uterina.
In generale, il tasso di mortalità è elevatissimo: meno del 20% dei pazienti sopravvive a 5 anni dalla diagnosi.
Il fattore di rischio principale, come noto, è il fumo di sigaretta. A tal riguardo, essendo un fattore di rischio modificabile sarà fondamentale ora e in futuro agire in ottica di prevenzione. Secondo le stime, nel 2021 in Italia fumava il 24% degli adulti tra i 18 e i 69 anni. Di questi, 1 su 4 consumava più di un pacchetto di sigarette al giorno. Fortunatamente, le statistiche dicono anche che negli ultimi anni la percentuale di fumatori si è ridotta, così come si verifica da 30 anni a questa parte.
Tuttavia, un numero non trascurabile di casi si verifica in pazienti che non hanno mai fumato; eventi, questi, che dovrebbero farci puntare un riflettore su problematiche quanto mai attuali come l’inquinamento atmosferico e le esposizioni agli altri inalanti tossici che possono avvenire al lavoro ma anche nell’ambiente quotidiano in cui si vive.
In cosa consiste lo screening del tumore al polmone?
Attualmente, in Italia, la possibilità di accedere allo screening per il tumore del polmone è riservata ai partecipanti di studi clinici (o trial clinici) condotti solo in alcuni centri ospedalieri o di ricerca.
L’esame a cui si viene sottoposti è una tomografia computerizzata (TC) del torace a basso dosaggio di radiazioni (Low-Dose Computed Tomography, LDCT). Il quantitativo di radiazioni ionizzanti emesse è pari a circa 1 mSv: si tratta di un quantitativo di radiazioni 8 volte inferiore rispetto a una TC del torace standard. Per questo motivo i rischi legati all’esposizione alle radiazioni sono sostanzialmente trascurabili o quantomeno accettabili. L’esame, inoltre, non prevede la somministrazione del mezzo di contrasto, che resta riservato ai pazienti meritevoli di accertamenti più approfonditi.
Qual è la popolazione target di questo programma di screening?
Ad oggi, non essendo lo screening polmonare rimborsato dal SSN, non esiste una specifica popolazione target. I risultati ottenuti negli studi clinici effettuati hanno consentito di ottenere un certo consenso nel giustificare questo programma di screening, da condurre una volta l’anno nei soggetti considerati a rischio per la patologia in questione. Le linee guida AIOM (Associazione Italiana Oncologia Medica) identificano le seguenti caratteristiche come desiderabili per proporre a un paziente uno screening con TC a bassa dose:
- età compresa tra 50 e 80 anni;
- fumatori attivi;
- ex fumatori che abbiano consumato almeno 15 sigarette al giorno per più di 25 anni,
ex fumatori di almeno 10 sigarette al giorno per più di 30 anni, oppure persone che abbiano smesso di fumare meno di 10 anni prima dell’esecuzione dello screening.
Il Position Statement dell’Unione Europea sulla tematica non pone, invece, nessuna raccomandazione specifica sull’idoneità allo screening. Consiglia un approccio di stratificazione del rischio (analizzare cioè tutti quei fattori che pongono un soggetto a rischio di tumore del polmone) in modo che vengano sottoposti a screening solo gli individui ad alto rischio.
In ogni caso, permangono degli interrogativi riguardo questi aspetti, essenziali per massimizzare il rapporto costo-beneficio. Infatti, si tratta di interventi di sanità pubblica molto costosi, data la numerosità della popolazione coinvolta, per cui è necessario essere certi che la spesa sanitaria, essenziale per avviare tutto il processo, sia giustificata da un reale beneficio.
Cosa dicono gli studi?
I primi studi effettuati sullo screening del tumore del polmone risalgono agli anni ’80 e miravano a valutare il ruolo della radiografia del torace (notoriamente a minor emissione di radiazioni ionizzanti) nell’identificare lesioni sospette nei polmoni. Dopo aver stabilito la scarsa efficacia del radiografia nella diagnosi precoce del cancro polmonare, sono stati avviati i primi trial randomizzati e multicentrici che indagavano il ruolo della TC a basso dosaggio (CTLD), nei primi anni 2000. Tra questi, i più importanti sono stati il National Lung Screening Trial-2 (NLST-2) e lo studio Netherlands Leuvens Screening Onderzoek (NELSON), che hanno reclutato rispettivamente oltre 50mila e 15mila soggetti.
Il NLST-2 ha confrontato la TC torace a basso dosaggio con la radiografia del torace per 3 anni, evidenziando una capacità di riduzione statistica della mortalità legata al tumore polmonare del 20% con l’uso della CTLD come mezzo di screening. I soggetti coinvolti in questo studio avevano tra 55 e 74 anni e una storia di fumo attivo o pregresso caratterizzata da un indice Pack Years ≥30 (numero di sigarette fumate al giorno/20 x numero di anni di tabagismo).
Nello studio NELSON, i soggetti volontari venivano randomizzati allo screening con CTLD o a nessuno screening, per 5 anni. La riduzione della mortalità registrata era pari al 24%. In questo caso le caratteristiche demografiche dei soggetti reclutati erano le stesse del NLST-2 ma l’indice Pack Years era >15 (dunque inferiore a 30, valore richiesto dallo studio precedente, NLST-2). Con lo studio NELSON, quindi, hanno potuto partecipare persone con una storia di fumo più “leggera” rispetto a quella che richiedevano i criteri di inclusione del trial NLST-2, dimostrando, anche in questo caso, il beneficio della CTLD.
Uno studio di coorte (cioè uno studio osservazionale che valuta una popolazione sottoposta a uno specifico fattore di interesse, in questo caso la CTLD, per studiarne l’impatto sulla salute), in Cina ha coinvolto più di un milione di persone, dimostrando che una TC torace bassa dose una tantum (quindi eseguita una volta sola) possa essere efficace nel ridurre la mortalità del 30%.
Screening del tumore al polmone nei non fumatori: è necessario?
Come è possibile notare, i criteri di inclusione dei trial descritti sono elaborati prevalentemente su un modello di rischio legato all’età e al tabagismo. Ciononostante, dal 10 al 20% dei casi di tumore del polmone colpisce i non fumatori.
Lo studio TALENT, condotto a Taiwan su una popolazione non fumatrice, ha evidenziato un tasso di riconoscimento di neoplasie polmonari del 2,6%. Maggiore del tasso di riscontro dell’1% che è stato ricavato dalle analisi per sottogruppi del NLST-2. Questo potrebbe essere legato all’epidemiologia del tumore polmonare relativa all’area geografica. Infatti, oltre il 50% delle donne asiatiche con tumore polmonare risulta non fumatrice.
Essenziale anche identificare gli altri fattori di rischio tra cui l’esposizione a sostanze pneumotossiche, l’area in cui si vive e la familiarità. Sono necessari ulteriori studi da condurre in Europa, soprattutto alla luce dei risultati dell’immunoterapia spesso utilizzabile nel tumore del polmone con mutazioni in alcuni geni (ad esempio EGFR), più comune nei non fumatori.
Referenze
- AIOM Associazione Italiana Oncologia Medica, 2021. Linee Guida Tumore del Polmone. Istituto Superiore di Sanità.
- * Adams S.J., Stone E., et al., 2022. Lung cancer screening. Lancet 401(10374), 390-408. Doi: 10.1016/S0140-6736(22)01694-4.
- Istituto Superiore di Sanità. Screening Oncologici.
* Revisione della letteratura che descrive metodi e risultati di tutti i trial condotti sull'argomento.
