Retinopatia diabetica: tipologie e terapia

La retinopatia diabetica, è un danno a carico della retina ovvero la membrana trasparente interna al bulbo oculare. Dal punto di vista fisiologico si può definire come il risultato di prolungati livelli di iperglicemia e di una serie di alterazioni microvascolari. Si tratta di una patologia molto grave e ampiamente diffusa nei paesi industrializzati. Di fatti è la prima causa di cecità nel mondo e colpisce un’ampia parte dei pazienti diabetici in età compresa tra i 20 i 60 anni.

Il diabete mellito, può essere considerato come la causa primaria di deficit visivo. La perdita della vista nei soggetti affetti da diabete di tipo I è strettamente correlata all’insorgenza di retinopatia mentre nei casi di diabete di tipo II si evidenzia una degenerazione maculare. La gravidanza spesso influisce sul controllo dei livelli di glicemia per cui può aggravare la retinopatia^[1].

Classificazione

Sulla base di differenze sia anatomiche che patologiche possiamo classificare la retinopatia diabetica in:

• proliferante se caratterizzata da lesioni che si diffondono dalla retina al corpo vitreo;
• non proliferante se le lesioni sono circoscritte al tessuto retinico.

Tale aspetto fa sì che per le due tipologie di retinopatia vi siano approcci terapeutici differenti dal momento che si hanno quadri clinici completamente diversi. La retinopatia non proliferante generalmente insorge negli stadi iniziali della malattia con:

• microaneurismi;
• essudati;
• edema;
• ischemia maculare.

Successivamente si ha l’esordio della forma più grave, la proliferante, che può portare a emorragia del corpo vitreo e distacco della retina. Di conseguenza l’instaurarsi di tale forma vuol dire che si è in una condizione irreversibile della patologia retinica. La caratteristica peculiare dal punto di vista clinico della forma proliferante è l’anomalia nei processi di formazione dei vasi che causa emorragia del vitreo.

Dal momento che si parla di forma proliferante, e dunque di estensione del danno, l’anomala neovascolarizzazione può interessare anche l’iride e quindi avere glaucoma neovascolare. Che sia di tipo proliferante o non, la causa più frequente di cecità nei soggetti affetti da retinopatia diabetica è l’edema maculare^{[3, 4]}.

Edema Maculare Diabetico

Sia la retinopatia proliferante che quella non proliferante possono essere implicate in un grave danno a carico della parte centrale della retina, ovvero la macula. Tale danno di tipo edematoso e ischemico induce una grave compromissione delle funzionalità visive. Il termine edema indica un accumulo di liquidi all’interno di spazi interstiziali che può essere localizzato o generalizzato, correlato a uno squilibrio della dinamica dei fluidi nei capillari.

Per cui l’edema maculare diabetico è il risultato dell’alterazione dell’equilibrio tra pressione omeostatica e idrostatica nella parete dei capillari dovuta all’iperglicemia. In tali condizioni si andrà a creare una discontinuità lungo le giunzioni endoteliali e aumenterà la permeabilità delle pareti ai liquidi endovasali^[1].

Le pareti dei capillari retinici hanno la caratteristica, come quelli encefalici, di essere dei vasi non fenestrati e nel loro insieme costituiscono la barriera ematoretinica interna (simile a quella ematoencefalica). Generalmente quando vi è una fuoriuscita di liquidi dal circolo ematico questa viene drenata dai vasi linfatici e rimessa in circolo. Nella retina non vi sono vasi linfatici per cui quando si verifica un’apertura della barriera ematoretinica è impossibile averne il riassorbimento. La retina, infatti, per funzionare normalmente necessita di condizioni asciutte, motivo per il quale abbiamo vasi di tipo non fenestrato. Alterazione nella permeabilità capillare e accumulo di materiale nella matrice extracellulare sono quindi le prime conseguenze dell’iperglicemia^{[3, 4]}.

Manifestazioni cliniche e diagnosi

La retinopatia diabetica vede il suo manifestarsi sostanzialmente con tre tipi di alterazioni a carico dei capillari della retina:

1. occlusioni multiple;
2. aumento della permeabilità;
3. proliferazione dei vasi neoformati.

Col manifestarsi dei primi segni della retinopatia la vera e propria diagnosi si basa essenzialmente su un esame completo del fondo oculare, nel dettaglio:

• fotografia a colori;
• fluorangiografia;
• tomografia a coerenza ottica.

La fotografia a colori permette di effettuare una valutazione sull’entità della retinopatia e grazie alla fluorangiografia è possibile controllare gli effetti della terapia mentre quando si verifica l’edema maculare si procede con la tomografia. Essendo una patologia altamente invalidante e in molti casi irreversibile è bene per i pazienti diabetici fare periodicamente dei controlli visivi di routine^[3].

Trattamento

Il trattamento della retinopatia diabetica prevede essenzialmente:

• controllo metabolico e pressorio;
• iniezione intra-oculare di farmaci;
• fotocoagulazione laser;
• chirurgia vitreo-retinica.

In  molti casi il controllo metabolico riesce a prevenire l’insorgenza della retinopatia ma non ne induce la regressione. Un certo controllo sulla pressione al di sotto di valori allarmanti fa sì che si evitino eventi a livello microvascolare. Nel trattamento della retinopatia sono fondamentali i tempi di intervento: quanto prima questi si realizzano migliori saranno i risultati ottenuti.

L’impiego, infatti, della fotocoagulazione permette di avere buoni risultati se applicato tempestivamente e soprattutto se effettuato ciclicamente, essendo il laser uno strumento valido per il rallentamento della progressione della malattia retinica. Con la fotocoagulazione il raggio laser viene direttamente puntato su determinati punti della retina che generando calore permette di ottenere l’ablazione dei neo-vasi riducendo il versamento. Pur essendo una pratica altamente efficace occorre sottolineare che la fotocoagulazione col laser non è priva di effetti indesiderati, si danneggiano infatti porzioni estese di retina. Tuttavia quando la condizione diventa grave e la progressione non può essere arrestata occorre ricorrere a procedure di microchirurgia retinica.

La vitrectomia permette di rimuovere l’accumulo di sangue dalla cavità contenente l’umor acqueo quando si hanno emorragie persistenti, distacco retinico o maculare^[5].

Terapia Farmacologica

Il trattamento farmacologico della retinopatia prevede l’iniezione intravitreale dei cosiddetti Anti-VEGF (Anti Fattore di Crescita Endoteliale Vascolare), farmaci capaci di ridurre la perdita della vista ma altamente costosi e necessitano di una frequente somministrazione. L’iniezione di tali farmaci ha come obiettivo quello di mantenere la retina nel suo stato ottimale, ovvero privo di liquidi, mantenendo un’adeguata permeabilità dei vasi, riducendo le neoformazioni vascolari e la migrazione delle cellule endoteliali.

Noto inibitore del VEGF è il Brolocizumab, anticorpo monoclonale capace di legare in maniera selettiva il fattore, in particolare l’isoforma VEGF-A, impedendo così l’innesco di tutti quegli avvenimenti citati in precedenza. La caratteristica peculiare di Brolocizumab è quella di avere un basso peso molecolare, di conseguenza può essere somministrato in quantitativi maggiori per singola dose arrivando così ad alte concentrazioni nel sito di azione. Tutto ciò fa sì che il farmaco abbia una maggiore sicurezza dal momento che non agisce in maniera sistemica ed essendo inoltre eliminato in tempi brevi^{[1, 5]}.

Nuove Prospettive

Le nuove terapie prevedono l’uso di farmaci capaci di bloccare PKC, ovvero la Protein Chinasi C, in particolare l’isoforma beta 2, presente sull’endotelio dei vasi e su alcune cellule della retina. Tali farmaci nascono in seguito all’osservazione di livelli elevati di PKC nei soggetti che presentano iperglicemia, proteina che sembra essere capace di stimolare VEFG e dare inizio alle alterazioni di permeabilità e vascolarizzazione. Ulteriori studi esaminano, invece, gli effetti ottenuti da farmaci capaci di bloccare il sistema renina-angiotensina sfruttando la capacità di alcuni diuretici di inibire l’angiogenesi. Infine, in alcuni paesi si è diffusa la pratica che prevede l’installazione di impianti capaci di rilasciare gradualmente corticosteroidi ottenendo buoni risultati nel controllo dell’edema maculare^{[2, 6]}.

Referenze

1. Porta M., et al. Diabetic retinopathy. A clinical updat. Diabetologia. 2002.
2. DIRECT. Programme, rationale and study design. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2002.
3. Disturbi Oculari. Malattie Retiniche. Manuale MSD.
4. DRS report. Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol.
5. Baumal CR., et al. Retinal vasculitis and intraocular inflammation after intravitreal injection of brolucizumab. Ophthalmology. 2020.
6. The PKC-DRS Study Group. Diabetes 54: 2188-2197. 2005.