Psoriasi: una patologia cutanea multiorgano

La psoriasi è una patologia cutanea, e/o articolare, infiammatoria ad andamento cronico recidivante a genesi multifattoriale a cui partecipano fattori genetici, ambientali ed immunologici. I fattori scatenanti variano da persona a persona e possono includere stress, lesioni cutanee (punture d’insetto, escoriazioni, ecchimosi) e farmaci. Questa patologia si manifesta a qualsiasi età, anche se insorge frequentemente tra i 15 e i 30 anni.

È stimato che la psoriasi abbia nella popolazione generale italiana una prevalenza di 2,5%, circa il 25-30%  dei casi è costituito da forme moderate o gravi. Alterazioni distrofiche delle unghie si osservano in oltre un terzo delle persone con psoriasi. Questa patologia colpisce uomini e donne in ugual misura. La maggior parte dei disagi avvertiti dalle persone affette, oltre che ai sintomi tipici della malattia, sono legati al vissuto di stigmatizzazione, cioè al sentimento che tali soggetti vivono, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche della patologia, a causa della visibilità delle lesioni cutanee.

Forme di psoriasi

Esistono varie forme di psoriasi, la più comune è la psoriasi a placche che rappresenta circa l’80% di tutti i casi. Provoca lesioni cutanee arrossate, in rilievo, ricoperte da squame formate da cellule cutanee morte, generalmente è localizzata ai gomiti, alle ginocchia, al cuoio capelluto e alla regione scrotale. Nelle aree cutanee interessate si ha uno sviluppo tumultuoso dei cheratinociti che sono responsabili della comparsa delle lesioni. Queste cellule non riescono a maturare correttamente e raggiungono la superficie dell’epidermide (strato corneo) in soli 7 giorni contro i normali 26 giorni, questo meccanismo patologico tende ad automantenersi nel tempo.

Gli altri tipi di psoriasi sono:

  • psoriasi guttata che si manifesta con piccole lesioni cutanee arrossate, simili a gocce, generalmente localizzate sul tronco e sugli arti. Le infezioni streptococciche sono responsabili di questa forma ma possono aggravare anche altre forme di psoriasi;
  • psoriasi pustolosa è caratterizzata da pustole sterili di colore bianco circondate da un’area arrossata, localizzate in una parte del corpo o su tutta la superficie cutanea;
  • psoriasi eritrodermica interessa l’intera superficie corporea e si manifesta con lesioni cutanee ricorrenti di colore rosso intenso ed esfoliazione anziché desquamazione;
  • psoriasi inversa si presenta sotto forma di lesioni rosse situate nelle pieghe cutanee, lapelle appare liscia e lucida e spesso questa forma si accompagna ad altre tipologie psoriasiche;
  • psoriasi del cuoio capelluto colpisce il cuoio capelluto e talvolta provoca la caduta dei capelli;
  • psoriasi ungueale si manifesta con lesioni puntiformi e talvolta può portare alla perdita totale del letto ungueale;
  • artrite psoriasica fino al 30% delle persone affette da psoriasi presenta anche infiammazioni a carico delle articolazioni che possono provocare gravi compromissioni articolari, questo tipo di artrite può comparire anche in soggetti che hanno familiari di primo grado con psoriasi;

Eziologia e patogenesi

psoriasi
(psoriasi quaderno di educazione sanitaria, dr. Morresi L.)

Recenti studi hanno evidenziato come nelle persone con psoriasi siano presenti, oltre ai classici segni di infiammazione cutanea, anche segni di infiammazione sistemica, soprattutto al livello vascolare, del fegato e delle articolazioni. Tra le comorbidità della psoriasi rientrano, oltre alla ben nota artropatia, le malattie infiammatorie croniche intestinali, le patologie oculari, le malattie metaboliche e i disturbi psicologici. Sono stati identificati alcuni processi immuno-mediati che accomunano queste malattie apparentemente “distanti” tra loro. Nonostante le manifestazioni cliniche di tali patologie possano essere molto diverse, esse condividono alcuni meccanismi patogenetici e gli stessi geni di suscettibilità. L’eziologia specifica della psoriasi rimane sconosciuta, anche se è nota una disregolazione del sistema immunitario a causa di uno squilibrio di citochine infiammatorie come l’interleuchina IL -12, IL -6 e una maggiore espressione del fattore di necrosi tumorale TNF alfa. Quando il TNF alfa è prodotto in quantità eccessive rispetto alle concentrazioni fisiologiche assume un ruolo predominante nella patogenesi e nella fisiopatologia della psoriasi. Il TNF alfa è presente nelle placche psoriasiche e nella membrana sinoviale (in pazienti con artrite psoriasica) e influenza la severità della patologia.

Le stesse alterazioni citochiniche si riscontrano nella patogenesi dell’aterosclerosi, della dislipidemia, delle malattie dell’apparato cardiovascolare, del diabete mellito, delle malattie del distretto oculare, delle patologie respiratorie e delle patologie neuropsichiatriche quali depressione, stanchezza cronica e disturbi del sonno. Per queste ragioni si è giunti a considerare la psoriasi come una patologia che potrebbe interessare più organi, in cui il processo flogistico e le alterazioni metaboliche a livello cutaneo possono ripercuotersi sull’equilibrio di vari tessuti e organi. Circa il 33% dei casi di psoriasi riguarda soggetti che hanno familiari affetti da tale patologia.

Recenti ricerche hanno dimostrato che il rischio di un bambino di sviluppare la psoriasi nel caso in cui abbia entrambi i genitori affetti dalla malattia è del 41%; il rischio scende al 14% nel caso in cui soltanto uno dei due genitori sia malato ed è del 6% se la patologia ha colpito un fratello o una sorella. I vari studi hanno evidenziato che esistono diversi geni coinvolti, il fatto di possedere determinate varianti genetiche, però, non è una condizione sufficiente a sviluppare la psoriasi. Nella gran parte dei soggetti, infatti, si manifesta a seguito di un evento scatenante. Lo stress è considerato universalmente un fattore scatenante in soggetti con attitudine a somatizzare a livello cutaneo (skin reactors).

Spesso la malattia insorge dopo un trauma come un incidente stradale, una frattura ossea, un intervento chirurgico particolarmente debilitante. In questi casi, non è chiaro se sia il trauma ad indurre la psoriasi oppure lo stress psichico. A volte questa patologia compare durante un trattamento con corticosteroidi sistemici, somministrati per altre malattie; oppure si aggrava con la somministrazione dei corticosteroidi. Quando la psoriasi si manifesta a seguito di una infezione batterica o virale si ritiene che questo accada per un’ eccessiva risposta del sistema immunitario. Alcuni autori ritengono che l’abuso di alcool, il fumo e l’obesità predispongano allo sviluppo della malattia.

Sintomatologia

Dal punto di vista sintomatologico, la psoriasi si caratterizza per la comparsa delle tipiche lesioni cutanee che possono essere pruriginose, si può assistere alla comparsa di nuove lesioni nelle zone sedi di un traumatismo (fenomeno di Koebner). In caso di comparsa di artropatia psoriasica, i sintomi sono dolore alle articolazioni, con arrossamento gonfiore e limitazioni nei movimenti. La malattia può mutare la sua gravità, riacutizzarsi oppure migliorare spontaneamente. Per misurare la gravità i dermatologi utilizzano l’indice PASI o il BSA.

L’indice PASI combina la valutazione della gravità delle lesioni e l’area interessata in un unico punteggio compreso tra 0 e 72. Il BSA indica l’estensione della superficie coinvolta utilizzando come unità di misura il palmo della mano che rappresenta circa l’1%della superficie corporea. La malattia è classificata lieve con meno del 3% del corpo con lesioni, moderata tra il 3% ed il10% e grave oltre il 10%.

Per valutare clinicamente la gravità delle lesioni cutanee si fa riferimento all’intensità dell’eritema, allo spessore della placca ed al grado di desquamazione. Occorre inoltre prendere in considerazione i sintomi psicologici che possono comparire nelle persone affette da psoriasi. Non è infrequente che chi è malato a causa del suo aspetto, reale o semplicemente percepito, eviti i rapporti sociali e si isoli, alcuni hanno relazioni difficili non soltanto nel lavoro, ma anche con gli amici e con gli stessi familiari. È evidente il forte impatto negativo sulla qualità della vita, secondo recenti dati statistici oltre la metà delle persone che soffrono di psoriasi sviluppa disturbi depressivi e/o ansiosi.

Terapia

La gamma di terapie per il trattamento della psoriasi moderata o grave è ampia, ma nessuna è in grado di indurre una guarigione permanente e tutte posso avere effetti collaterali che possono porre limiti al loro utilizzo. I trattamenti attualmente utilizzati sono: topici (creme emolienti, idratanti ed esfolianti) per le forme lievi e moderate, cortisonici ad uso locale (utilizzati con cautela per evitare gli effetti collaterali) e farmaci sistemici.

I farmaci sistemici biologici sono in grado di agire su specifiche componenti del sistema immunitario che sono responsabili dei fenomeni di infiammazione nella psoriasi artropatica. Tutti i prodotti sistemici sia tradizionali che biologici, sono immunosoppressori e possono ridurre le difese immunitarie e non debbono essere usati in gravidanza.

La fototerapia viene utilizzata per trattare le forme di media e severa gravità, in alcuni soggetti si ricorre al trattamento PUVA che prevede l’associazione di radiazioni UVA e l’assunzione di psoraleni, dei composti chimici che sono dotati di una spiccata azione fotosensibilizzante.

Risulta utile il trattamento psicologico che ha lo scopo di favorire l’accettazione della malattia, in modo da diminuire l’impatto negativo sulla vita sociale del paziente. Oltre ai colloqui di supporto psicologico e la psicoterapia individuale vengono utilizzate le strategie di coping (risposta efficace) e le tecniche di rilassamento.

Conclusioni

La psoriasi è una patologia cronica e multifattoriale, le sue forme di manifestazione e la sua natura cronica generano in molti pazienti conseguenze rilevanti non solo fisiche ma anche personali, sociali e di relazione, alterandone pesantemente la qualità di vita, con conseguenze negative che possono divenire anche molto importanti se non addirittura invalidanti.

L’elevata prevalenza di questa patologia nella popolazione generale e la sua gestione in termini di costi sanitari e sociali è di notevole importanza. Inoltre, la presenza di comorbidità aumenta l’impatto economico sul Sistema Sanitario Nazionale. Sicuramente una diagnosi precoce della malattia e delle eventuali patologie associate e un’efficace gestione della persona con psoriasi potrebbe portare ad una maggiore efficienza del percorso di cura.

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