Procreazione medicalmente assistita: come funziona?

Indice dei contenuti

Con il termine Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), conosciuta anche come “fecondazione artificiale”, si intendono tutte quelle tecniche utilizzate per aiutare tutte quelle coppie in cui il concepimento naturale è impossibile o molto remoto^[1].

Infertilità

L’infertilità è l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti. L’insuccesso del concepimento naturale è aumentato molto negli ultimi anni: in Italia è del 15% mentre nel mondo oscilla tra il 10% e il 12%.

Le principali cause sono:

l’età (sia dell’uomo che della donna);
problematiche alimentari;
fumo;
endometriosi (endometrio al di fuori della cavità uterina);
sindrome dell’ovaio policistico (PCOS);
malattie sessualmente trasmissibili.

Oggi, grazie a nuove tecniche, la possibilità di riuscire a concepire non è più così remota^[1].

Terapia dell’infertilità femminile

Le terapie per il trattamento dell’infertilità femminile sono sia chirurgiche che ormonali. Nel 25% dei casi, l’infertilità femminile è causata da disfunzioni ormonali che, a loro volta, possono causare anovulazione cioè la disfunzione del ciclo ovarico che induce assenza di ovulazione.

Strettamente associate a questa disfunzione vi sono:

la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) il cui trattamento parte dalla modifica dello stile di vita e del peso corporeo;
l’endometriosi, il cui trattamento nei casi lievi è medico mentre in quelli moderati necessita dell’intervento chirurgico.

La somministrazione di farmaci induce l’ovulazione, si effettua, poi, un continuo monitoraggio ecografico, volto a valutare la crescita follicolare, a cui seguiranno rapporti mirati o inseminazioni intrauterine.

Nel 25%-35% dei casi l’infertilità è dovuta a malformazioni delle tube di Falloppio che possono essere trattate chirurgicamente. Il 5%-10% dei casi di infertilità, invece, è dovuto a patologie congenite o uterine acquisite^[1].

Terapia dell’infertilità maschile

Quasi la metà dei casi di infertilità dipende dall’uomo. I trattamenti disponibili sono di tipo:

eziologico;
empirico.

Il trattamento eziologico è possibile quando la causa è nota e quindi il trattamento è mirato. Per esempio, in caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale), il trattamento consiste nella disostruzione delle vie seminali. Se, invece, la cause è riconducibile a patologie ormonali che portano ad una riduzione dell’attività dei testicoli allora si ricorre al trattamento con gonadotropine (ormoni prodotti dall’adenoipofisi che regolano l’attività riproduttiva degli organi genitali).

Il trattamento empirico è quello a cui si ricorre nel momento in cui non è possibile fare una diagnosi. In questi casi si raccomanda l’assunzione di vitamine, antiossidanti e la somministrazione di terapie ormonali al fine di migliorare la quantità e la qualità degli spermatozoi. Questo dovrebbe aumentare la probabilità di fecondazione e gravidanza.

Procreazione Medicalmente Assistita

La procreazione medicalmente assistita si avvale di diverse tecniche che sono state classificate in più livelli a seconda della loro complessità:

di I livello (nota anche come inseminazione artificiale). Consiste nell’introduzione del liquido seminale direttamente all’interno dell’utero. Le tecniche di I livello sono poco invasive e molto semplici da eseguire.
di II e III livello sono più complesse perché la fecondazione deve avvenire in vitro. Sono conosciute come FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione), ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), GIFT (trasferimento intratubarico di gameti), ZIFT-TET (trasferimento intratubarico di zigoti o embrioni), PROST (simile alla ZIFT, ma con il trasferimento dell’embrione al primissimo stadio pronucleare), crioconservazione degli embrioni e degli ovociti.

Molti sono i centri italiani che applicano la procreazione medicalmente assistita^[1].

Inseminazione artificiale: come funziona?

L’inseminazione artificiale è una tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello. Consiste nell’inserire lo spermatozoo (cellula gametica maschile), tramite un catetere sottile, all’interno dell’utero della donna favorendo l’incontro con l’ovulo (cellula gametica femminile) nel momento più vicino alla fase di ovulazione.

Si tratta di una fecondazione in vivo.

Prima di avviare l’intero processo è opportuno monitorare il ciclo femminile e quindi la maturazione del follicolo. L’inseminazione artificiale può essere:

omologa quando lo spermatozoo e l’ovulo appartengono ai componenti della coppia (con percentuali di successo del 40,3%);
eterologa nel caso in cui una delle due cellule appartenga a un donatore esterno alla coppia (con percentuali di successo del 56,2%)^[3].

I tentativi possibili sono da un minimo di tre a un massimo di quattro-cinque e la riuscita cumulativa risulta del 20%-30%. La legislazione italiana consente la donazione di ovuli, liquido seminale ed embrioni, fondamentali per la PMA^[4].

I requisiti per usufruire del trattamento sono:

tube permeabili;
giovane età;
periodo di infertilità inferiore a tre anni;
partner con caratteristiche seminali normali.

Le modalità di esecuzione del trattamento variano a seconda del luogo dove viene depositato lo sperma, anche se la tecnica più comune è l’inseminazione intrauterina (IUI), nella quale il liquido seminale è introdotto nell’utero.

Le altre modalità sono l’inseminazione:

intracervicale (ICI): gli spermatozoi vengono depositati nel canale cervicale;
intraperitoneale (IPI): gli spermatozoi vengono immessi nel peritoneo;
nelle tube (ITI): il liquido seminale è introdotto nelle tube.

Fasi dell’inseminazione artificiale

Il trattamento ha una durata che varia da 1 a 2-3 mesi. I passi che si devono compiere sono diversi e seguono una logica ben precisa:

le ovaie vengono stimolate tramite l’assunzione di ormoni per via orale e/o iniezioni sottocutanee o intramuscolo di gonadotropine, al fine di stimolare la crescita follicolare multipla;
monitoraggio della maturazione follicolare eseguendo ecografie ginecologiche e analisi ormonali;
raccolta del liquido seminale tramite masturbazione o direttamente dal condotto deferente. Una volta raccolto viene ottimizzato in laboratorio in modo da concentrare gli spermatozoi più mobili nel volume appropriato;
a questo punto si procede con l’inseminazione vera a propria tramite un catetere sottile che rilascia il liquido seminale nell’utero della donna;
monitoraggio della beta-HCG (gonadotropina corionica umana) dopo 14 giorni. Questi ormoni hanno la funzione di mantenere stabile il corpo luteo nella fase iniziale della gravidanza. Ricordiamo che il corpo luteo produce progesterone, che arricchendo l’utero, permette all’endometrio il controllo dello sviluppo del feto.

Il costo dell’inseminazione artificiale si aggira intorno ai 5.000 euro ma può variare da nazione a nazione^[4].

Fecondazione assistita: le tecniche di II e III livello

Le tecniche di II e III livello sono applicate in percorsi di procreazione definiti “a fresco” (cioè quando si utilizzano ovociti ed embrioni non crioconservati) oppure in quelli definiti “da scongelamento” (quando si utilizzano ovociti o embrioni crioconservati).

FIVET

Nella FIVET, l’embrione “concepito in provetta” viene trasferito nell’utero per essere impiantato. Il trattamento prevede la stimolazione ovarica e la conseguente maturazione tramite terapie ormonali. Gli ovociti maturi vengono poi prelevati tramite guida ecografia per via transvaginale in anestesia generale (pick-up). Questi ovociti vengono così fecondati dagli spermatozoi resi capaci di fecondare. La fecondazione avviene lasciando gli ovociti immersi in liquidi che contengono gli spermatozoi e incubati a 37°C per circa 48 ore. Gli embrioni ottenuti sono trasferiti (transfer) nell’utero precedentemente preparato con le terapie farmacologiche. Dopo 16-18 ore, viene decretato il livello di fecondazione e la loro morfologia.

L’impianto e l’avvio della gravidanza dipendono molto dall’età della donna:

nelle donne tra i 35 e i 39 anni si arriva al 40%-60% della riuscita;
nelle donne sopra i 41 anni la riuscita si abbassa al 20%.

Il costo del trattamento varia dai 4.000 ai 6.000 euro, dimostrandosi il più dispendioso.

ICSI

L’ICSI o microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo prevede la stimolazione e maturazione ovarica e, poi, l’iniezione di un singolo spermatozoo nell’ovulo, tramite una micropipetta. Questo trattamento viene preferito alla FIVET nei casi in cui l’infertilità dipenda dall’uomo per scarsa motilità e poca attività degli spermatozoi^[4].

L’ICSI-TESA o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo ago aspirato dal testicolo è utile in caso di azospermia (assenza di cellule gametiche maschili). Nel caso di azoospermia non ostruttiva si può pungere l’epididimo (dotto di piccolo diametro nel testicolo), tramite un ago sottile ed estrarre gli spermatozoi. Quando la patologia è ostruttiva,si inserisce un ago nel testicolo che aspira i pochi spermatozoi presenti.

L’IMSI o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo morfologicamente selezionato è consigliata quando meno del 5% degli spermatozoi risulta morfologicamente perfetto. Questa tecnica, tramite un elevato ingrandimento (66oox), seleziona gli spermatozoi migliori^[5].

Anche per questo tipo di metodiche il costo varia dai 5.000 ai 6.000 euro.

GIFT, ZIFT-TET e PROST

Le tecniche di III livello sono invasive ed eseguite in anestesia generale.

La GIFT consiste nell’indurre prima una stimolazione ovarica per poi prelevare gli ovociti, preparare il liquido seminale e collocare i gameti maschili e femminili nelle tube di Falloppio. Questa tecnica richiede che almeno una tuba sia in possesso della sua normalità morfologica e funzionale ed è associata a un maggior rischio di gravidanza extrauterina rispetto a FIVET e ICSI.

Le ZIFT, PROST e TET prevedono il trasferimento degli embrioni, allo stadio di due pronuclei ed embrioni, aumentando, così, la possibilità che la gravidanza avvenga. Queste tecniche sono molto poco utilizzate.

La ZIFT, simile alla GIFT, prevede la stimolazione e la raccolta delle uova in vitro a cui segue il mescolamento con lo sperma in laboratorio. Se vengono usati zigoti, si parla di ZIFT mentre se si usano embrioni si parla di TET. Per laparoscopica gli ovuli vengono, poi, inseriti nelle tube di Falloppio tramite cui giungeranno nell’utero. La PROST è una tecnica che avviene sempre in vitro, trasferisce nelle tube di Falloppio l’uovo fecondato prima della divisione cellulare. Le procedure hanno un costo che varia dai 3.000 ai 4.000 euro^[6].

Leggi anche: L’embriologo: un lavoro da biologo

Crioconservazione

Inizialmente, questa metodica veniva consigliata alle donne che dovevano sottoporsi a trattamenti chemioterapici. Poi è stata inserita tra le tecniche di procreazione medicalmente assistita perché permette di conservare embrioni, sperma, uova e tessuto ovarico. Prelevando un alto numero di ovociti, la coppia può conservarne alcuni. Tuttavia, il congelamento induce la formazione dei cristalli in quanto gli ovociti contengono molta acqua, e di conseguenza, si formano molti cristalli al loro interno che ne determinano la rottura.

La vetrificazione, che avviene in tempi molto brevi, riduce al minimo la formazione di cristalli. Gli ovociti vengono trattati, poi, con sostanze criopreservanti e saccarosio che aiutano l’acqua a uscire dall’ovocita. Il trattamento prosegue con una soluzione antigelo per meno di un minuto. Per scongelarlo, invece, l’ovocita deve essere riscaldato e rimosso rapidamente dalla soluzione^[7].

Ad oggi, risulta la tecnica che, rispettando le caratteristiche degli embrioni e dei gameti, ha una percentuale di successo dell’80%. Il contributo annuale è di qualche centinaio di euro per sostentare la conservazione.

La PMA funziona sempre?

I principali fattori che influiscono sul trattamento sono:

l’età;
patologie pregresse;
stato di fertilità.

Molti sono i rischi sia per il nascituro che per la mamma, la quale sarà informata degli stessi già dal primo colloquio. Tra i rischi più comuni rientra:

l’iperstimolazione ovarica (esagerata risposta dell’ovaio alla stimolazione):
il trasferimento di più embrioni induce una gravidanza gemellare;
nascite premature con possibili funzioni cognitive ridotte. I

I difetti congeniti per bambini nati da PMA risultano maggiori, ma le cause ancora non sono note. Il tasso di aneuploidia (variazione del numero di cromosomi), riscontrato negli aborti di pazienti che hanno concepito con PMA è decisamente alto^[8]. Il rischio più grave per la mamma risulta il tumore delle ovaie e del seno per via delle stimolazioni ormonali.

Uno degli esami consigliati per garantire una buona riuscita risulta lo screening genetico preimpianto (PGS), predisposto a trovare velocemente un embrione con corredo cromosomico normale. Vi sono, poi, altri esami a cui la coppia si deve sottoporre prima di iniziare il trattamento. Mentre la donna deve sottoporsi ad ecografia pelvica transvaginale, ecografia mammaria, Pap Test (esame che permette di individuare anomalie delle cellule del collo dell’utero) e profilo ormonale nei primi cinque giorni di ciclo mestruale, l’uomo deve, invece, valutare eventuali malattie infettive ed effettuare un esame completo sullo sperma^[7].