Prevenzione preconcezionale: il ToRCH test

Toxoplasma gondii, Rubella, Citomegalovirus e Herpes Simplex (ToRCH) hanno tutti una caratteristica in comune. Riescono a causare infezioni congenite fetali e neonatali con alta morbosità e alta mortalità.

Questo articolo dà il via a una serie di 4 approfondimenti su un argomento di grande importanza nella medicina moderna e di grandissima attualità: l‘indagine preconcezionale ToRCH. Nelle prossime righe avremo modo di capire i pericoli a cui la gravida incorre trascurando questo aspetto della diagnostica preventiva, capiremo anche perché e quando effettuare uno screening ToRCH.

Al fine di prevenire spiacevoli esiti della gravidanza, negli anni 70 Nahmias presentò un “panel test” innovativo. Dedicato esclusivamente alla donna e da effettuare nel periodo preconcezionale o periconcezionale. Già negli anni 30 si era parlato di correlazione tra infezioni virali/protozoarie in gravidanza e natimortalità o malattia congenita al nato vivo.
Tuttavia, le tecniche diagnostiche di quegli anni non erano sufficientemente sviluppate per riuscire a mettere a punto un test valido e preciso (ed economico); fu solo nel 1972 che il To.R.C.H. test diede il via alla diagnostica prenatale.

Queste indagini sierologiche hanno lo scopo di individuare la presenza di immunoglobuline specifiche per Citomegalovirus, Herpes virus, Rubella e Toxoplasma gondii al fine di valutare la situazione caso per caso e non trovarsi impreparati nel caso di infezione da uno di questi patogeni. Ovviamente dagli anni 70 ad oggi la valutazione prenatale è cambiata drasticamente confermandosi come una metodica assolutamente valida e imprescindibile per la salute del bambino e della madre.

Toxoplasma gondii (To.R.C.H.)

toxoplasma torch
Toxoplasma allo stadio proliferativo di tachizoita, questo è lo stadio che ha massima mobilità e invasività

La toxoplasmosi è una patologia provocata da Toxoplasma gondii, un protozoo il cui ospite definitivo è il gatto, in quanto il completamento del suo ciclo sessuale avviene esclusivamente nell’intestino del felino; proprio tramite le feci del gatto, Toxoplasma può contaminare cibi e terreno e riuscire a entrare in contatto con l’uomo che quindi risulta essere un ospite involontario del parassita. Negli ultimi anni è stata parecchio ridimensionata però l’attenzione nei confronti del gatto inteso come vettore, per meglio dire, l’attenzione non è più posta sul gatto domestico ma sul gatto randagio che si nutre di uccelli e topi che possono essere stati contaminati o contaminare il terreno tramite le feci.
Il potere patogeno del Toxoplasma gondii tuttavia è ridotto, in condizioni normali, e spesso la patologia ha un decorso asintomatico.

Vi è però un’associazione molto forte tra natimortalità, aborto spontaneo e infezione primaria da Toxoplasma durante la gravidanza. L’incidenza delle infezioni da Toxoplasma gondii varia da paese a paese. Soprattutto in base a differenza di clima, differenze culturali nella misura di carne cruda consumata e all’incremento di consumo di carne da animali di fattoria rispetto a carni congelate. La trasmissione verticale è possibile, e si verifica se la madre viene infettata per la prima volta durante la gravidanza. Il rischio è maggiore se la sieroconversione avviene a 24-30 settimane di gestazione.

In questi casi, circa il 10% dei nati vivi avrà contratto la toxoplasmosi congenita e il 20% di questi manifesterà:

  • Problemi alla vista
    • Corioretinite
    • Cicatrici retiniche
  • Anomalie neurologiche
    • Idrocefalo
    • Calcificazioni endocraniche
    • Microcefalia
    • Convulsioni
  • Sordità
  • Epatosplenomegalia
  • Rush
  • Miocardite

Sfortunatamente non tutti i sintomi clinici della toxoplasmosi congenita sono riconoscibili alla nascita e spesso rimangono latenti, sviluppandosi in casi limite in diversi anni.

Prevenzione

Tra le principali fonti di infezioni il British Medical Journal indica un consumo di carni poco cotte. L’importante è quindi evitare di assaggiare la carne semicruda durante la preparazione e lavarsi le mani dopo essere venuti a contatto con carne cruda. Altrettanto importante è evitare il contatto con il terreno e la manipolazione dell’orto, in quanto luogo di defecazione di animali che possono essere portatori del protozoo. Importantissima è la cura della frutta fresca e degli ortaggi prima dell’ingestione, questa va lavata accuratamente sotto acqua corrente. Lo screening sierologico va effettuato qualora vi sia il sospetto di essere venuti a contatto con il protozoo o in via preventiva nel periodo preconcezionale

Rubella (To.R.C.H.)

Rubivirus è un virus di dimensioni consistenti, con genoma single stranded RNA+ appartenente alla famiglia dei Togaviridae. Diversamente dagli altri Togaviridae, la trasmissione non ha come vettore gli insetti, l’unico ospite fino ad ora osservato è l’uomo e comprendente una sola specie: l’agente della rosolia. L’esatta patogenesi del virus della rosolia non è stata completamente chiarita, altresì sono ben conosciuti tutti gli esiti negativi causati da una organogenesi difettosa che un’infezione da rubella contratta durante una gravidanza può provocare.

Rubella torch
Rappresentazione delle particelle virali di Rubella sulla superficie cutanea

La maggior parte dei paesi industrializzati ha inserito l’obbligo vaccinale nei programmi di vaccinazione nazionale. Con l’aumento delle vaccinazioni delle ultime 2 decadi è stato possibile abbattere sensibilmente l’incidenza della sindrome della rosolia congenita (CRS) nei nati vivi. Tuttavia, le popolazioni non vaccinate – in special modo nei paesi dell’Africa –  restano ancora a rischio. Il virus può trasmettersi attraverso 2 modalità di contagio:

  • orizzontale: tramite le goccioline di Flügge (starnuti, colpi di tosse); per interazione diretta con un individuo infetto o indiretta se l’interazione avviene con oggetti contaminati.
  • verticale: attraverso la placenta la madre non immunizzata potrebbe passare il virus al feto. La trasmissione verticale non è una certezza ma avviene nel 90% dei casi.

Come malattia esantematica ha generalmente un decorso benigno.Tuttavia se acquisita dal feto questa può essere di diversa gravità a seconda del periodo di contatto. Lo sviluppo della sindrome da rosolia congenita è il decorso più grave che l’infezione può provocare, questa causa l’aborto nel 20% dei casi e può produrre invalidità gravi e permanenti nel bambino. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità sono circa 110.000 i bambini che nascono annualmente con la sindrome da rosolia congenita e devono confrontarsi con le sue conseguenze spesso gravemente invalidanti.

Come già accennato l’infezione può trasmettersi al feto durante la fase viremica per via transplacentare; può verificarsi in diversi periodi della gravidanza, variando la gravità delle conseguenze che la stessa avrà sul feto dipendentemente proprio da questo.

  • Nei primi 30 giorni: data l’assenza della placenta il passaggio del virus all’embrione è abbastanza difficile ma se ciò si verifica con altissima probabilità si andrà incontro all’aborto.
  • Quarta e quinta settimana: si sono formati i vasi sanguigni per cui il contagio comincia a divenire più probabile, se esso si verifica si può avere aborto o gravi displasie.
  • Fino alla sedicesima settimana: le cellule si trovano in uno stato di attiva replicazione e quindi recettive per la replicazione virale, in questo stadio si verificano: inibizione o rallentamento della duplicazione cellulare e necrosi, tutto ciò sarà causa di gravi embriopatie malformative raggruppate sotto il nome di Triade di Gregg: cataratta, malformazioni cardiache e sordità per malformazione dell’organo del Corti.
  • Dalla 17ª settimana si ha infezione senza malformazioni; si possono avere:

    • Rubeola espansa: poliviscerite con epatosplenomegalia, trombocitopenia, polmonite interstiziale, flogosi diffusa.
    • Rubeola in utero: neonato sano ma con le IgM.
    • Rubeola con interessamento di un solo organo.

Si può verificare che il feto non riesca a eliminare il virus contratto durante il periodo embrionale. In questo caso il neonato presenterà oltre alle malformazioni anche i segni dell’infezione fetale (epatosplenomegalia, ittero, IgM e IgG, piastrinopenia), e inoltre continuerà a eliminare il virus con le urine per ancora 18 mesi.

Prevenzione

Al fine di prevenire le gravi forme di sindrome da rosolia congenita, che può comportare severe invalidità permanenti (sordità, danni visivi, anomalie cardiache) è invece fondamentale il vaccino per tutte le donne che superano la pubertà senza aver contratto la malattia (circa il 15% in Italia).  Con l’introduzione del vaccino per la rosolia l’incidenza della malattia è scesa del 99% in buona parte dell’Italia; a livello internazionale, la diffusione su larga scala della vaccinazione ha permesso la forte riduzione delle forme di rosolia congenita in molte nazioni. Tragicamente la Polonia in primis ma anche altri paesi dell’est Europa presentano ancora un’eccezione alla casistica del continente. Lo screening andrebbe richiesto qualora vi sia incertezza sulla presenza di immunoglobuline specifiche per Rubella o per valutare la possibilità e le tempistiche di un contagio.

Citomegalovirus (To.R.C.H.)

citomegalovirus
Cellula infetta da CMV, visibile in basso il punto di inclusione virale citoplasmatica

Citomegalovirus (CMV) appartiene alla famiglia degli Herpesviridae, sottogruppo dei beta-herpesvirinae, gli ospiti d’elezione di questo virus risultano essere scimmie e uomo. CMV normalmente non è capace di manifestazioni importanti nell’individuo infetto, tranne in un 10% di popolazione in cui si manifesta come una normale influenza. In caso di infezione in gravidanza gli effetti di CMV diventano importanti e pericolosi, motivo per il quale è stato inserito nel test preconcezionale e prenatale. Non è disponibile un vaccino, di conseguenza chi ne è infetto non acquisisce immunità duratura, tuttavia la re-infezione anche in gravidanza avrà un esito meno nefasto e una incidenza minore. In caso di prima infezione il rischio che il virus oltrepassi la placenta arrivando al feto è del 30-40% che scende al 20% in caso di reinfezione.

Nella finestra delle possibilità in cui vi sia il passaggio del virus al feto si possono verificare 2 scenari diversi:

  • 85-90% dei casi l’infezione è asintomatica e non porta nessuna conseguenze al nato vivo. 1 neonato su 10 può però presentare problemi di udito che si manifestano anche tardivamente dopo la nascita.
  • 10-15% dei casi l’infezione può avere conseguenze sia prima della nascita (epatomegalia e ritardo nella crescita) sia dopo (ittero, petecchie sulla pelle, emorragie della cute, segni neurologici)

Quindi molto spesso l’infezione non ha conseguenze sul nascituro; incrociando i dati sopra, ne consegue che in media il 3-6% dei bambini (oggetto di prima infezione della madre)
e il 3‰ dei casi in cui la madre si riammali manifestano effettivamente l’effetto dannifico del CMV.

Prevenzione

Non esiste ad oggi un vaccino valido per CMV. Il rischio di contrarre CMV è riducibile seguendo poche semplici regole, principalmente di cura e attenzione della propria igiene personale.
È bene lavare sempre bene le mani dopo essere stati a contatto con bambini molto piccoli, dopo aver cambiato loro i pannolini e dopo ogni tipo di contatto con i fluidi corporei. Sarebbe anche opportuno evitare di scambiare posate o altro durante i pasti. Il pannello To.R.C.H. è indicato nei casi in cui si ritenga di essere venuti a contatto con il virus e qualora il risultato fosse positivo è importante approfondire le analisi con un’amniocentesi o analisi del sangue fetale, in quanto il test non è preciso sulle tempistiche di infezione (se passata o in atto)

Herpes Simplex 2 (To.R.C.H.)

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Vescicole sulla cervice dovute a infezioni da HSV-2

Herpes simplex è il virus responsabile delle fastidiose vescicole labiali o genitali, a seconda che si parli del tipo 1 o 2. Nel caso del pannello To.R.C.H è poco importante HSV-1 (Herpes labiale) rispetto a HSV-2 (Herpes genitale). HSV-2 infatti è molto pericoloso in gravidanza perché durante il parto può facilmente, attraverso il canale vaginale, infettare il bambino. Si ritiene che infatti la quasi totalità dei casi di Herpes neonatale sia contratta per contatto diretto con le secrezioni materne.

Vi sono dei fattori che in parte influenzano la capacità del virus di infettare il nascituro:

  • la tipologia di infezione (primaria o ricorrente)
  • la presenza di immunoglobuline di origine materna in grado di attraversare la placenta
  • il tempo che intercorre tra la rottura delle membrane e il momento del parto
  • la modalità del parto

Qualora la madre sia stata esposta per la prima volta al virus verso la fine della gravidanza, il rischio di trasmissione al neonato è particolarmente alto (30-40%), al contrario in caso di infezione frequente o contratta nella prima metà della gravidanza il rischio scende a meno dell’1%. La frequenza di episodi di manifestazioni ricorrenti in madri infette rispetto alle infezioni primarie risulta molto più alta e ciò fa sì che quest’ultima sia la causa più consistente d’infezione erpetica neonatale.

Prevenzione

La prevenzione si basa sulla protezione della madre da eventuali infezioni primarie, evitando quindi rapporti sessuali con partner infetti (o sospetti tali) soprattutto nell’ultimo trimestre.
In caso di madre infetta, alcuni studi dimostrano che l’utilizzo di farmaci antivirali (acyclovir) può ridurre la probabilità di contagio. Questi non vanno modificati in dosaggio e non sono riportate evidenze di tossicità materno-fetale. Nondimeno è sconsigliato iniziare una terapia prima della ventesima settimana di gestazione in quanto esistono dati che necessitano ancora di ulteriore investigazione, ma che riportano rischi sovrapponibili tra donne esposte e popolazione generale.

Durante le ultime 4 settimane è fortemente consigliata la terapia con acyclovir al fine di ridurre la presenza di lesioni genitali. Al momento del parto, la protezione va focalizzata sul neonato evitando l’esposizione alle lesioni erpetiche e in molti casi optando per un taglio cesareo.
Vista la natura parzialmente asintomatica delle infezioni erpetiche il primissimo episodio può non coincidere con la prima infezione, rendendo perciò difficile l’identificazione di una infezione primaria o una ricorrente. Se nell’ultimo trimestre di gravidanza si manifesta un primo episodio di Herpes genitale è consigliabile effettuare il test To.R.C.H. poichè l’esito dell’analisi può influenzare la tipologia di parto da eseguire.

Conclusioni

Si conclude qui la presentazione del pannello più importante per la prevenzione preconcezionale. Dovrebbe essere chiaro adesso il quadro generale dei rischi legati alle infezioni in gravidanza; infezioni che in larga parte sono pressoché innocue al di fuori del periodo di gestazione ma che possono causare malattie invalidanti per il neonato, fortunatamente evitabili con semplici precauzioni.

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