Menopausa: l’invecchiamento fisiologico della donna

Spesso i termini menopausa e climaterio vengono utilizzati come sinonimi, ma non hanno lo stesso significato. La parola “menopausa” fu usata per la prima volta dal medico francese Charles-Pierre-Louis de Gardanne nel 1813, che intese la parola “ménespausie” dalla costruzione derivante dal greco “mese” e “fine”. Successivamente, nel 1821,  modificò questa espressione in“ménopause” (menopausa). Il climaterio è una fase fisiologica della vita sia delle donne che degli uomini.

Nel sesso femminile ha inizio prima della menopausa e dura fino alla scomparsa dei cicli mestruali. Durante questo periodo avvengono modificazioni organiche e psichiche. Nell’uomo si ha una riduzione della funzione sessuale tipica dell’età presenile (andropausa) che può essere accompagnata da vari cambiamenti o disturbi^[1]. È relativamente recente la distinzione tra climaterio maschile e femminile e la consapevolezza che la menopausa non sia una malattia.

Nel 1813, il  medico inglese Henry Halford, che curava re Giorgio III ed era il presidente del Royal College of Physicians, pubblicò l’articolo: “On the climacteric disesase”. Per primo trattò in un lavoro scientifico, il tema del climaterio. Halford descrisse l’argomento come una sindrome e lo fece in riferimento agli uomini e non alle donne.

Nel 1910 anche Kurt Mendel, neurologo, si occupò del tema e aggiunse alcuni sintomi alla descrizione fatta da Halford, sempre in riferimento agli uomini. La sintomatologia descritta dai due autori è sovrapponibile a quella del climaterio femminile  come conosciuto attualmente.

Il dottor Conolly, psichiatra inglese, nel 1840 partendo dall’osservazione che i sintomi del climaterio maschile e femminile fossero identici, pensò che la causa della sintomatologia non poteva potesse essere semplicemente la scomparsa del ciclo mestruale. Da quel momento i due climateri, maschile e femminile, cominciarono a coesistere e nel 1865, il medico inglese Francis Skae, presentò al Royal College di Edimburgo una casistica di 60 uomini affetti da “climacterical insanity” cioè da una sindrome identica a quella del climaterio femminile. È nel XIX secolo che il climaterio maschile viene distinto da quello femminile^[1].

Definizione e fattori di rischio

L’evento fisiologico che nella donna corrisponde al termine del ciclo mestruale e dell’età fertile è, secondo la definizione proposta dal Ministero della Salute, la menopausa. La cessazione del ciclo mestruale deve presentarsi per almeno 12 mesi consecutivi ed essere indipendente da altre cause^[1]. La menopausa fisiologica si verifica generalmente tra i 45 e i 55 anni.

Quella secondaria è legata a interventi chirurgici (asportazione delle ovaie) o a terapie (antitumorali) ed è detta iatrogena. Se la menopausa compare prima dei 40 anni, che sia fisiologica o iatrogena, viene classificata come precoce. La menopausa non è una malattia, come indicato nel documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità dedicato all’invecchiamento sano in Europa (2012). Tuttavia, è un periodo in cui aumentano i fattori di rischio per alcune patologie e possono comparire disturbi di diverso genere^[2].

La vita femminile è caratterizzata da varie fasi: il periodo dello sviluppo, l’età fertile, la menopausa e la senescenza. Ogni periodo presenta bisogni differenti per ciò che riguarda la salute. Il climaterio, è un momento di vita particolarmente delicato, caratterizzato da una maggiore vulnerabilità fisica e psico-emotiva, in cui si esaurisce la capacità riproduttiva per invecchiamento del sistema ad essa deputato. La bassa produzione di ormoni estrogeni comporta una serie di modificazioni a livello metabolico (lipidico, glucidico e osseo). Questo assetto ormonale ha influenza sullo stato di salute e aumenta i rischi per: malattie cardiovascolari, diabete, sovrappeso, obesità e osteoporosi^[2].

Il progressivo invecchiamento della popolazione ha tra le sue conseguenze un aumento del numero delle donne in post-menopausa e un allungamento del numero di anni di vita successivi ad essa. Tutto ciò comporta una maggiore incidenza di alcune malattie i cui fattori di rischio sono incrementati proprio dalla menopausa^[2].

I fattori di rischio cardiovascolare

L’aumento di rischio per le patologie cardiovascolari (infarto, ictus) è legato all’influenza che la menopausa ha sul metabolismo lipidico, glucidico e sui valori della pressione arteriosa. In premenopausa si ha un deterioramento del metabolismo lipidico (dei grassi) che progredisce con l’età e porta alla comparsa delle seguenti modificazioni:

• aumento dei livelli medi di colesterolo totale
• aumento dei trigliceridi;
• diminuzione dei livelli medi di HDL (il così detto colesterolo buono);
• aumento dei livelli circolanti di  Lipoproteina (a).

Inoltre, in questa fase di vita si ha un incremento dei valori della pressione arteriosa (PA), provocato da una diminuzione del volume dei vasi per:

• presenza di alterazione nelle cellule che rivestono internamente i vasi sanguigni;
• aumento di neurotrasmettitori (catecolamine), di trombossano e di endotelina che provocano vasocostrizione;
• diminuzione dei recettori per gli estrogenici in sede vasale.

L’ ipertensione può essere generata o aggravata da altre situazioni che si possono associare al danno vasale:

• obesità;
• alterazioni del sistema renina-angiotensina;
•  predisposizione genetica.

Anche l’aumento della glicemia rappresenta un fattore di rischio per infarto e ictus. Gli effetti che la menopausa ha sul metabolismo glucidico sono:

• aumento dei valori di glicemia a digiuno;
• aumento dei livelli di insulina;
• aumentato rischio di sviluppare diabete^[3]

Disturbi in menopausa

I disturbi che possono comparire durante la menopausa sono molto variabili e individuali. Le vampate di calore sono il fastidio più frequente. La loro causa sembra essere una carenza di estrogeni a livello dei centri ipotalamici di regolazione della temperatura corporea. Gli ambienti caldi fanno raggiungere più rapidamente la soglia a cui scatta la vampata. Al contrario le basse temperature riducono l’incidenza del disturbo che può avere varia intensità e che generalmente è seguito da sudorazione profusa. La vampata si manifesta di giorno e spesso di notte, una scarsa attività fisica ne aumenta la frequenza^[4].

Alterazioni del tono dell’umore si osservano nel 10% delle donne in climaterio. La menopausa è un periodo di transizione psicosociale che richiede capacità adattative per il raggiungimento di un nuovo equilibrio. Spesso, questo può generare, nella donna, un senso di inadeguatezza che è alla base del calo d’umore. I disturbi dell’umore sono più frequenti in caso di menopausa chirurgica caratterizzata da un brusco calo ormonale^{[5, 6]}.

I disturbi psicologici tipici di questa fase di vita sono l’irritabilità e il senso di affaticamento, che non sono direttamente provocati dalla diminuzione degli estrogeni. Si possono verificare alterazioni del sonno per qualità e durata. L’insonnia è provocata spesso dalle vampate di calore e dalle sudorazioni notturne e può essere la causa della stanchezza che a sua volta può generare irritabilità e tristezza^[7]. Variazioni del peso corporeo con modificazione della distribuzione del grasso accompagnate a senso di gonfiore, possono manifestarsi in questo periodo^[7]

Un altro disturbo è la comparsa di secchezza vaginale che oltre a peggiorare la vita sessuale può provocare sanguinamenti generando ansia. Inoltre, lo scarso trofismo vulvo-vaginale, legato al calo estroginico, aumenta l’incidenza di infezioni delle basse vie urinarie^[7].

Spesso le donne in menopausa riferiscono palpitazioni, gli studi suggeriscono che la riduzione dei livelli di estrogeni rallenti la ripolarizzazione ventricolare aumentando la comparsa di aritmie cardiache. Le palpitazioni compaiono anche nei disturbi d’ansia, che hanno una maggiore incidenza nel climaterio^[7].

La privazione ormonale provoca modificazioni anche a livello cutaneo (assottigliamento cutaneo, rugosità, riduzione dell’idratazione e dell’elasticità cutanea). Si ha poi, per carenza degli estrogeni, un aumento relativo degli androgeni con comparsa di pertricosi, seborrea e possibile alopecia^[8]. Inoltre, in menopausa la guarigione delle ferite è più difficoltosa per una riduzione della sintesi e un aumento della degradazione del collagene^[7].

Gli interventi di medicina preventiva e la terapia ormonale sostitutiva

Uno stile di vita (definito dall’OMS, come un insieme di comportamenti connessi tra loro e fortemente influenzati dalle condizioni economiche e sociali) deve essere adeguato per avere un buono stato di salute. In menopausa, adottare uno stile di vita sano è estremamente importante al fine di ridurre l’aumento dei fattori di rischio tipici di questo periodo di vita. Occorre impostare una dieta equilibrata, dedicarsi ad una attività fisica regolarmente, abbandonare il fumo di sigaretta e ridurre l’assunzione di alcool e caffeina.

L’alimentazione è fondamentale, visto che molte donne, durante il climaterio aumentano di peso. Sovrappeso e obesità sono associati ad un’aumentata morbilità e mortalità essendo fattori di rischio cardiovascolari e fattori di rischio per alcuni tumori, tra cui quello della mammella e dell’endometrio. Il tessuto adiposo produce estrogeni e altri ormoni che, oltre ad interferire con la produzione steroidea ovarica, influenzano la termoregolazione e aumentano la probabilità  di comparsa delle “vampate“.

Un corretto regime alimentare deve fornire i giusti livelli di tutti i nutrienti e deve limitare gli alimenti nocivi per la salute in relazione alla fase di vita. In menopausa occorre limitare l’apporto di zuccheri, sale, grassi saturi e additivi alimentari. Una dieta ricca di frutta fresca e verdura riduce molti dei sintomi dovuti alla carenza estrogenica. L’assunzione di grassi polinsaturi riduce il rischio cardiovascolare. Tra gli acidi grassi polinsaturi  quelli della serie Omega-3, intervengono nella regolazione del turnover osseo. L’American Heart Association raccomanda un apporto dietetico di grassi non superiore al 30% (10% grassi saturi, 10% polinsaturi, 10% monoinsaturi e colesterolo totale <30 mg/die).

L’aumento del consumo di fibre e di elementi antiossidanti può contribuire a diminuire l’assorbimento dei grassi. È bene ridurre gli zuccheri semplici e aumentare l’assunzione di fibre e di carboidrati complessi poiché nel climaterio spesso si manifesta una ridotta tolleranza glucidica. La riduzione dell’assunzione del sale favorisce la riduzione dei valori pressori. È fondamentale un giusto apporto di calcio, una carenza di questo elemento costituisce un fattore di rischio per l’osteoporosi, così come il deficit di vitamina D che può essere assunta con uova, fegato e pesce^[9].

Il fumo di sigaretta comporta un aumento dei livelli di androgeni e può provocare un anticipo dell’inizio della menopausa oltre a intensificare la comparsa di vampate. Inoltre, è un importante fattore di rischio cardiovascolare. Smettere di fumare riduce il rischio di malattia coronarica del 50- 65%, e dopo 3 anni di sospensione il rischio si annulla con una riduzione globale della mortalità del 25%. Il fumo è in grado di agire direttamente sull’osso, inibendo l’attività osteoblastica e alterando il microcircolo, quindi è un fattore che interviene nei meccanismi patogenetici dell’osteoporosi^[1o].

Un consumo esagerato di alcool è fattore di rischio per l’ipertensione e per l’ictus, provoca infatti una resistenza alla terapia farmacologica antipertensiva e può avere un effetto tossico sulla funzione osteoblastica. L’eccessivo uso di caffeina può facilitare l’insorgenza di vampate di calore e insonnia^[10].

L’esercizio fisico migliora il benessere non solo corporeo ma anche mentale; è infatti in grado di aumentare i livelli sierici di catecolamine e beta-endorfine che intervengono nella regolazione termica e del tono dell’umore. Durante la menopausa, la scarsa attività fisica, è un fattore di rischio per patologie come il diabete e le malattie cardiovascolari. Un’attività fisica regolare diminuisce l’incidenza delle malattie coronariche. L’attività fisica per avere un significato terapeutico deve essere svolta con frequenza costante. Lo stress ha un impatto negativo sulla qualità di vita, specie nella donna in menopausa e può causare svariati sintomi oltre che aggravare alcune condizioni patologiche^[1o].

Terapia ormonale sostitutiva

La menopausa non è una malattia e quindi non richiede una terapia specifica. Tuttavia, alcune donne possono avvertire in maniera intesa i disturbi legati al calo ormonale e hanno allora bisogno di una sostituzione farmacologica. La terapia ormonale sostitutiva sistemica (TOS) è indicata per le donne sintomatiche con meno di 60 anni, o comunque non oltre i 10 anni dall’inizio della menopausa e dopo avere escluso la presenza di controindicazioni. Non esiste un dosaggio o un prodotto ideale adatto a tutti i casi.

La dose da impiegare è la minima efficace, iniziando con dosi basse per poi eventualmente modificarle in funzione della risposta clinica. In caso di menopausa fisiologica, la terapia estroginica è associata ad un progestinico per prevenire l’iperplasia endometriale (aumento di volume delle cellule della mucosa uterina).

Nelle donne con menopausa iatrogena è molto valida l’associazione di un estrogeno con un SERM (modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni) al posto del progestinico, poiché in questi casi il progesterone ha effetti cardiovascolari negativi e aumenta il rischio di cancro alla mammella. La terapia con androgeni è solo per le donne con insufficienza androginica.

La TOS nelle donne sintomatiche che hanno meno di 60 anni ha benefici sulla sintomatologia maggiori di qualsiasi ipotetico rischio. I nuovi farmaci orali e i cerotti con basse dosi oltre ad agire sui disturbi, mostrano benefici sull’osteoporosi e riducono gli effetti collaterali e i potenziali rischi della menopausa. Per il trattamento dei disturbi genitourinari sono da preferire i prodotti estrogenici locali a basso dosaggio o l’ospemifene per via orale^[11].

Conclusioni

La menopausa è un evento fisiologico e non una malattia, comunque il climaterio è una fase della vita che presenta alcune criticità. Per poterlo  affrontare con serenità la cosa essenziale sta nel mantenere o nel ricercare uno stile di vita sano e adeguato. Ciò può essere ostacolato dalla presenza di fattori socio-economici svantaggiosi e da una scarsa informazione. Occorre che siano realizzati progetti di sanità pubblica in grado di raggiungere tutte le donne e di fornire loro un adeguato sostegno. Alcune aziende sanitarie in Italia organizzano da sole, o in associazione con l’Osservatorio nazionale sulla salute della donna (Onda), incontri pubblici in cui personale specializzato cerca di sensibilizzare la popolazione femminile sui cambiamenti che accompagnano la menopausa e d’informare sui comportamenti e le terapie che possono migliorare la qualità di vita durante il climaterio. Si tratta di interventi di prevenzione che riducono l’incidenza di patologie croniche e di conseguenza la spesa sanitaria che subisce un incremento legato anche all’allungamento dell’aspettativa media di vita.

Referenze

1. Chiechi LM., 2006. La menopausa nella società post-industriale. Aracne Editrice
2. Osservatorio Nazionale sulla salute della donna.,2009 Menopausa in salute, Ed. Onda
3. Giampaoli S. et al., giugno 2000. Fattori di rischio cardiovascolare della donna in menopausa. giornaledicardiologia.it
4. Ferdinando Bombelli, Maria Teresa Castiglioni., 2014. Ginecologia e Ostetricia. Società editrice Esculapio, Bologna
5. AR Genazzaniet al., 2005. Menopausa e sistema nervoso centrale. Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII – n. 11/12
6. Lennon MC,1987. Is menopause depressing? An investigation of three perspectives, “Sex Role”, 17: 1-164.
7. Senatore S. et al., 2012. Atteggiamenti e comportamenti su menopausa e terapia ormonale. Roma: Istituto Superiore di Sanità, (Rapporti ISTISAN 12/28).
8. Brincat M, Moniz CJ, Studd JWW et al., 1985. Long-term effects of the menopause and sex hormones on skin thickness. BJOG  92: 256-9.
9. De Virgilis G., AntuonoM.,2001. Menopausa verso un cambiamento dello stile di vita: prospettive di assistenza, Ed. Franco Angeli
10. AOGOI, 2007. Linee guida menopausa e terza età. Edit team gruppo editoriale, Cento (FE)
11. Menopausa e terapia ormonale sostitutiva., 2007. Raccomandazioni della Società Italiana della Menopausa