Alzi la mano chi non ha mai sentito al telegiornale, condiviso un post o lasciato un like per la giornata mondiale di questo o di quell’altro. La mia è rimasta giù e sono, altrettanto, certo che anche voi non avete alzato la mano. Infatti, è raro che trascorra un giorno senza ricordare, festeggiare, onorare qualcosa o qualcuno. Solitamente è l’ONU (Organizzazione delle Nazioni Unite) che decide cosa ricordare in un determinato giorno, con il nobile intento di allenare la memoria e sensibilizzare la coscienza di tutti noi su quel particolare argomento. In ambito scientifico, a maggior ragione nella medicina, qualsivoglia attività volta ad informare i cittadini è da considerarsi auspicabile, addirittura doverosa. Per questo, da molti anni, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il Centro per il Controllo e Prevenzione delle Malattie (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) degli Stati Uniti e l’omologo europeo (European Center for Disease Prevention and Control, ECDC) sfruttano lo strumento della “giornata mondiale” per sensibilizzare le nostre coscienze su una specifica patologia. Con questo spirito, il CDC dedica il 24° giorno del mese di aprile alla meningite infettiva, una malattia subdola perché i sintomi iniziali sono comuni ad altre malattie infettive e i segni caratteristici non sempre sono presenti, inoltre, sempre pericolosa e spesso mortale.
Cosa si intende per meningite infettiva?
L’infiammazione delle membrane Aracnoide e Pia Madre, comunemente denominate meningi (o leptomeningi) che avvolgono il tessuto nervoso (cervello e midollo spinale), originata dalla presenza diretta di un microrganismo, è la definizione di meningite infettiva. Il più delle volte, il processo infiammatorio coinvolge anche il tessuto nervoso cosicché distinguiamo:
- la meningo-encefalite, quando è il cervello ad essere coinvolto;
- la meningo-nevrassite, in caso di interessamento del midollo spinale.
Non sempre, però, la causa scatenante della meningite è un microrganismo. Infatti, malattie quali Lupus piuttosto l’assunzione di alcuni farmaci e procedure chirurgiche che interessano la scatola cranica o il tessuto nervoso possono innescare un processo infiammatorio che sottintende lo sviluppo della meningite.
Chi sono i possibili responsabili?
Dovendo elencare ogni singolo microrganismo responsabile di meningite potrebbe non essere sufficiente una tabella lunga un’intera pagina e, poiché, i nomi presenti sarebbero in latino e complicati da pronunciare, eviterò a tutti voi lettori di annoiarvi per i prossimi 15 minuti, tempo necessario per scorrere l’intera lista. Ciò nonostante, ricorrerò ad un elenco, seppur breve, per differenziare le diverse forme di meningite tenendo conto della tipologia dell’agente responsabile. Detto ciò, le meningiti sono di origine:
- batterica;
- virale;
- fungina;
- parassitaria.
Le forme virali
Tra queste, le meningiti causate da virus sono tra le forme più comuni sebbene l’infiammazione delle meningi che ne scaturisce risulta essere lieve. Inoltre, i soggetti con un sistema immunitario competente sono in grado di superare autonomamente la malattia in circa 7-10 giorni. Questo non vuol dire che le forme di meningite virale debbano essere sottovalutate o, ancor peggio, non bisogna ricorre al medico in caso di malattia, tutt’altro! In valori assoluti, il maggior numero di casi è dovuto alle specie Echovirus e Cocksackie, del genere Enterovirus. Subito dopo si posizionano alcuni membri della famiglia Herpesviridae, principalmente HSV-1/2 (Herpes Simplex Virus) e VZV (Varicella-Zoster Virus, comunemente causa della varicella). Da questo elenco non devono essere esclusi gli agenti virali del morbillo, della parotite, dell’HIV, diverse specie del gruppo degli arbovirus (ovvero, virus trasmessi da artropodi) e altre specie virali erpetiche.
Le forme batteriche
È con la meningite di origine batterica che la questione diventa estremamente seria. Infatti, ancora oggi la mortalità associata continua ad essere molto alta. Inoltre, i casi di meningite da meningococco possono manifestarsi nella forma fulminante contraddistinta da un repentino (poche ore) aggravamento delle condizioni di salute della persona. Accanto al meningococco, Neisseria meningitidis, sono altre due le specie che causano nell’adulto il maggior numero di meningiti batteriche, ovvero Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. In Italia, secondo l’Istituto Superiore di Sanità, nel 2016, queste tre specie hanno rappresentato l’87% dei casi di meningite batterica. Il quadro epidemiologico cambia notevolmente se consideriamo come popolazione di riferimento i neonati (≤1 mese di vita). Infatti, le specie Streptococcus agalactiae e Escherichia coli sono responsabili del 79% dei casi.
Le forme fungine e parassitarie
Piuttosto rari, invece, sono gli episodi di meningite fungina e parassitaria. Nel primo caso, la compromissione del sistema immunitario costituisce un fattore di rischio che aumenta la probabilità d’infezione, questo non esclude la possibilità d’infezione anche in soggetti sani. Riguardo la meningite parassitaria, una menzione particolare deve essere fatta per i generi Acanthamoeba e Neagleria poiché contano la quasi totalità dei casi descritti. In Italia, l’ultimo episodio di meningite causata da Acanthamoeba risale ad alcuni decenni fa mentre, nel mondo, sono diversi i casi descritti e riconducibili al genere Naegleria.
Segni e sintomi caratterizzanti
La natura biologica dell’agente infettivo responsabile dell’infiammazione delle meningi condiziona leggermente la gamma di sintomi che accompagnano la malattia, mentre è possibile riscontrare alcune differenze sostanziali riguardo l’esordio. Infatti, una manifestazione acuta, quindi brusca, dei sintomi contraddistingue solitamente una meningite di origine batterica a differenza di quelle virali dove i sintomi iniziali sono più sfumati.
L’origine di sintomi e segni
Essendo concreti, i sintomi e segni riscontrabili sono causati:
- dall’aumento della pressione endocranica, ovvero cefalea e vomito (quest’ultimo, improvviso e indipendente dall’ingestione di cibo);
- dall’irritazione delle radici spinali, quindi rigidità nucale, il segno di Kernig, il segno di Brudzinski e il segno di Lasègue;
- in caso di coinvolgimento del tessuto nervoso, dall’iperestesia (esagerata sensibilità) dell’area sensoriale cioè fotofobia, ipersensibilità tattile e termica, dell’area psichica quindi torpore, delirio, coma, dell’area motoria ovvero tremore e convulsioni.
Alla fine di questa lista bisogna aggiungere anche la febbre, ovviamente.
I sintomi più comuni
Secondo la Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,ESCMID), i sintomi e segni maggiormente presenti nei pazienti adulti con meningite batterica sono rigidità nucale, cefalea, febbre e stato confusionale.
Se consideriamo il terzetto febbre, rigidità nucale e stato confusionale fino al 51% dei pazienti evidenzia tali sintomi. Inoltre, il 20-52% dei pazienti adulti riporta rush cutaneo, ovvero presenza di petecchie di color rosso o violaceo, che identifica nel 90% dei casi una meningite meningococcica.
Quanto detto finora non è valido per i neonati nei quali i sintomi sono meno specifici complicando notevolmente la valutazione clinica. Infatti, irritabilità, mancanza di appetito, stress respiratorio e stato confusionale sono quelli riscontrati con le percentuali più elevate. Ciononostante, il sospetto di meningite infettiva risulta fondato in caso venga riscontrata un’aumentata tensione della fontanella bregmatica.
La coorte dei neonati non è l’unica con una sintomatologia lieve all’esordio della malattia, infatti, anche nella popolazione anziana (età ≥65 anni) i sintomi si mostrano in forma subacuta. Una febbre lieve e uno stato mentale leggermente alterato accompagnano l’esordio dell’infiammazione meningea nell’anziano.
La diagnosi
Come per qualsiasi altra infezione, anche per la meningite infettiva identificare con esattezza il microrganismo responsabile costituisce l’obiettivo fondamentale del percorso diagnostico.
Le indagini di laboratorio sul liquido cefalo-rachidiano
Il primo step da compiere in tale direzione è il prelievo del Liquido Cefalo-Rachidiano (LCR), comunemente detto liquor, eseguito mediante puntura lombare, o rachicentesi, all’altezza delle vertebre L4-L5, alternativamente L5-S1. L’assenza di midollo spinale, a questo livello della colonna vertebrale, agevola la procedura. Il volume ideale di liquor da sottoporre ad indagini di laboratorio sarebbe di 2-3 mL per tre aliquote distinte, ognuna delle quali destinata ad un gruppo di test specifici:
- la prima aliquota è dedicata alla determinazione di parametri citologici, ovvero eritrociti, leucociti totali e determinazione quantitativa delle differenti popolazioni cellulari leucocitarie, oltre alla determinazioni di valori biochimici, quali proteine totali, albumina, glucosio, globuline e cloruri;
- la seconda aliquota è dedicata alle indagini microbiologiche, che si compongono di esame microscopico, esame colturale, ricerca di anticorpi e/o di antigeni del possibile agente infettivo;
- la terza aliquota è dedicata all’esecuzione di indagini molecolari, per lo più PCR (Polymerase Chain Reaction), utilizzate per la ricerca dell’acido nucleico dell’agente infettivo responsabile, in particolare di virus ma non solo.
Sistemi diagnostici rapidi
Arrivati a questo punto, sarà chiaro a tutti quanto la meningite infettiva sia un processo morboso serio e pericoloso per la salute del paziente. Risulta fondamentale, quindi, agire rapidamente con lo scopo di fornire l’esatto nome e cognome del microrganismo responsabile. Affinché tale obiettivo venga raggiunto, la maggior parte dei laboratori ospedalieri sono dotati di sistemi diagnostici rapidi, dagli addetti ai lavori denominati POC (Point Of Care), che permettono in tempi molto ristretti (alcune ore) di verificare la presenza dei microrganismi più comuni responsabili di meningite infettiva fornendo così l’identità esatta del microrganismo.
La terapia
È molto difficile parlare di terapia farmacologica per i casi di meningite infettiva. Il motivo è molto semplice poiché bisogna considerare diversi aspetti, quali:
- la natura biologica del microrganismo responsabile, ad esempio l’approccio terapeutico è differente tra un batterio e un virus, nel primo caso è possibile somministrare antibiotici mentre sono inutili contro i virus;
- la specie del microrganismo poiché ceppi batterici diversi potrebbero mostrare sensibilità a molecole antibiotiche differenti, una considerazione analoga è valida anche per i virus poiché antivirali come Aciclovir, o altri della medesima classe, possono essere somministrati contro HSV1-2 e VZV ma non sono raccomandati in caso di meningo-encefalite causata da specie virali differenti;
- l’insieme dei sintomi accessori come l’edema sub-aracnoideo o l’infiammazione delle meningi, la loro intensità potrebbe richiedere la somministrazione di una terapia farmacologica di supporto.
In generale, possiamo dire che la meningite batterica necessita di una terapia antibiotica e la scelta delle molecole è influenzata dai risultati dell’antibiogramma, il test che valuta la sensibilità del batterio ai diversi antibiotici. Nel caso della meningite di origine virale, la terapia è principalmente di supporto, abbiamo già detto che molto spesso è un processo morboso lieve con la tendenza ad una risoluzione spontanea. Se il caso specifico lo richiede è possibile utilizzare anche farmaci antivirali. Tali decisioni spettano, in ogni caso, al medico incaricato della cura del paziente.
Discorso analogo è valido anche in caso di meningite fungina, la terapia farmacologica è impostata tenendo conto del risultato dell’antimicogramma, l’equivalente dell’antibiogramma per i funghi.
Prevenire la meningite infettiva
In queste poche righe dovremmo aver acquisito almeno tre informazioni:
- la meningite è un processo infiammatorio causato da un microrganismo che interessa le meningi e il tessuto nervoso;
- sono molti i microrganismi responsabili;
- la meningite infettiva, in particolare quella batterica, è una malattia molto pericolosa in grado non solo di compromettere la nostra salute, ma di attentare anche alla nostra vita.
Quindi, la domanda che tutti dovremmo porci è la seguente: “Esiste uno strumento in grado di proteggere noi tutti dalle infezioni che possono causare la meningite infettiva?”. E la risposta, fortunatamente, è “Si, sono i vaccini”.
C’è di più, infatti il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, approvato dal governo nel gennaio 2017, garantisce la possibilità di accedere, in forma gratuita, alla vaccinazione contro molti di quei microrganismi di cui abbiamo parlato finora. Ad esempio, secondo il nuovo calendario vaccinale, contenuto nel PNPV 2017-2019, per i bambini nella fascia di età 0-6 anni è disponibile gratuitamente il vaccino per Neisseria meningitidis sierogruppo B e C, per Streptococcus pneumoniae e per Haemophilus influenzae sierotipo B.
Se siamo stati attenti nella lettura, è semplice ricordare che soltanto queste tre specie batteriche contano l’87% delle meningiti batteriche. Ovviamente, il PNPV 2017-2019 è molto più ampio e articolato. Il mio è solo uno dei tanti esempi di vaccinazione messa a disposizione dal Sistema Sanitario Nazionale in grado di prevenire le infezioni correlate alla meningite batterica. Avrei potuto farne altri a partire dalla vaccinazione contro il Varicella-Zoster Virus nei bambini nella fascia 0-6 anni e negli anziani con ≥65 anni, oppure dalla vaccinazione contro il pneumococco nella stessa coorte, anziani con ≥65 anni.
Conclusioni
Giunti a questo punto abbiamo compreso la pericolosità della meningite infettiva e imparato che tutti gli specialisti coinvolti, dal medico del pronto soccorso al microbiologo in laboratorio, sono formati e hanno i mezzi a disposizione per agire con rapidità e precisione per assisterci al meglio quando siamo colpiti da meningite infettiva. L’aspetto più interessante è che anche noi, comuni cittadini, possiamo fare la nostra parte per noi stessi e per chi quotidianamente è al nostro fianco attraverso la vaccinazione evitando, così, di ammalarci e contribuire alla diffusione di questi microrganismi.
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Collegamenti esterni
- Meningitis – Centers for Disease Control and Prevention
- Malattie batteriche invasive (sepsi e meningiti) – Epicentro
- Meningite – Ministero della Salute
