La tripanosomiasi africana, o malattia del sonno, è un’infezione parassitaria causata dalla trasmissione del Tripanosoma brucei tramite il suo vettore, la mosca tse-tse. Questa malattia, endemica in 36 paesi dell’Africa sub-sahariana, quando non trattata progredisce inevitabilmente con la morte del paziente. Durante il ventesimo secolo la malattia del sonno ha causato delle terribili epidemie ma è ad oggi tenuta sotto controllo. I trattamenti disponibili non sono ancora ottimali, ma sono in corso diversi trials che fanno sperare nello sviluppo di trattamenti più sicuri ed efficaci.
Parassita e vettore
Trypanosoma brucei è una specie di parassiti unicellulari della famiglia dei Trypanosomatidae il cui ciclo vitale si alterna tra mammiferi e insetti includendo 3 sottospecie:
- Trypanosoma brucei brucei
- Trypanosoma brucei gambiense
- Trypanosoma brucei rhodesiense
Solo gli ultimi due possono infettare gli esseri umani in quanto resistenti all’apolipoproteina A1, presente nel siero umano e nociva per il Trypanosoma brucei brucei. Per sopravvivere agli attacchi del sistema immunitario dell’ospite il parassita ha sviluppato diverse strategie.
La membrana cellulare è ricoperta da uno scudo di glicoproteine che può essere modificato e sostituito ogni volta che l’ospite sviluppi degli anticorpi specifici contro di esso. In questo modo si hanno delle fluttuazioni irregolari della parassitemia con una distruzione ciclica del parassita, che si riflette in febbri intermittenti. L’infezione comporta quindi la produzione di moltissimi anticorpi, specifici e non, che possono causare reazioni aspecifiche con i test usati per individuare altre infezioni.
Il ciclo dell’infezione
Il ciclo di infezione di Trypanosoma brucei dipende dal suo secondo ospite, la mosca tse-tse (ordine dei Ditteri, genere Glossina). Entrambi i sessi di questo insetto sono ematofagi e possono trasmettere il parassita. La mosca tse-tse, che vive intorno ai 2-3 mesi, è infettata dal tripanosoma quando lo ingerisce con il sangue dell’ospite mammifero. Una volta ingerito, il tripanosoma arriva fino alle ghiandole salivari dell’insetto e si sviluppa nella sua forma metaciclica capace di infettare gli esseri umani.
L’infezione nell’ospite mammifero inizia quindi con l’iniezione del tripanosoma nella pelle, insieme alla saliva della mosca tse-tse. Dopo diversi giorni, durante i quali il tripanosoma si moltiplica causando una reazione infiammatoria locale, esso si diffonde attraverso il sistema linfatico e circolatorio a diversi organi periferici fino a raggiungere il cervello.
Epidemiologia
Sebbene il principale metodo di trasmissione della malattia sia la puntura della mosca tse-tse, ne esistono di altri, ancora poco documentati come rapporto sessuale, trasfusioni, trapianti. L’ultimo picco allarmante di trasmissione è stato registrato tra il 1970 ed il 1990 e sono stati necessari sforzi notevoli per riportare la situazione sotto controllo.
La maggior parte dei casi del Trypanosoma brucei gambiense sono endemici dell’Africa centrale e riguardano la Repubblica Democratica del Congo, la Repubblica Centrale Africana e il Chad. Per il Trypanosoma brucei rhodesiense, invece, i casi si concentrano principalmente in Malawi e Uganda.
La malattia del sonno colpisce tipicamente le zone rurali con un habitat adatto per la mosca tse-tse. Tutte le età ed entrambi i sessi sono ad egual rischio di infezione.
Oltre ai casi endemici vengono riportati dei casi in altri continenti. Questi sono prevalentemente casi di T. b. rhodesiense riportati in turisti che abbiano visitato le zone a rischio. Casi di Trypanosoma brucei gambiense esportati all’estero sono più rari e si riscontrano prevalentemente in migranti ed espatriati. In questi ultimi, la diagnosi può avvenire fino a 30 anni dopo l’infezione.
Decorso della malattia
La malattia si sviluppa in 2 fasi: una fase emolinfatica e una meningoencefalica, durante la quale il tripanosoma invade il sistema nervoso centrale. La malattia da Trypanosoma brucei gambiense, che rappresenta il 97% dei casi, segue un decorso cronico, con una durata media di 3 anni, ma con una forte variabilità interpersonale. Recentemente sono stati persino riscontrati dei portatori sani nei quali l’infezione resta asintomatica.
La malattia del sonno rappresenta il 3% dei casi ed è usualmente acuta, progredisce al secondo stadio in poche settimane e porta alla morte in 6 mesi. Typanosoma brucei rhodesiense può infettare anche gli animali causando la tripanosomiasi africana animale, o nagana.
Coinvolgimento neurologico
Come il tripanosoma riesca a invadere il cervello rimane ancora poco chiaro. Il sistema nervoso centrale è infatti protetto dalla maggior parte dei microrganismi grazie ad una barriera, che prende il nome di barriera ematoencefalica. Essa è quindi una barriera tra il sangue ed il cervello ed è costituita da periciti e cellule endoteliali, che presentano tra di loro giunzioni occludenti (tight junctions), per limitare la diffusione libera delle sostanze. A queste cellule si aggiunge il ruolo degli astrociti, cellule gliali in grado di fungere da ponte per i nutrienti trasportati dal sangue verso le cellule del parenchima. Tuttavia, si è visto che la presenza di un processo infiammatorio tende a permeabilizzare la barriera ematoencefalica, evento che potrebbe influenzare la migrazione del tripanosoma.
Esistono inoltre delle specifiche regioni del cervello, chiamate organi circumventricolari, dove la barriera ematoencefalica è interrotta e che potrebbero rappresentare degli iniziali punti di ingresso. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale nelle fasi finali della malattia, comporta un processo di demielinizzazione irreversibile, causata probabilmente da una reazione autoimmune.
Sintomi
I sintomi dipendono dalla sottospecie di Trypanosoma brucei, dalla risposta dell’ospite e dallo stadio della malattia.
Trypanosoma brucei gambiense
Nella prima fase della malattia si hanno febbri intermittenti che possono durare da un giorno a una settimana, separate da intervalli di diversi giorni o mesi. Si presentano inoltre pruriti e mal di testa. Meno frequentemente si possono riscontrare epatosplenomegalia (ingrossamento del fegato e della milza), edema e disfunzioni endocrine.
L’infiltrazione del tripanosoma nel sistema endocrino a livello periferico (tiroide, ghiandole surrenali) o centrale (asse ipotalamo-ipofisi), causa una disfunzione ormonale e dei ritmi circadiani.
Nella seconda fase si aggiungono i disordini neuropsichiatrici e le febbri diventano più rare. I caratteristici sintomi da disordine del sonno, che danno il nome alla malattia, sono causati da un malfunzionamento del ritmo sonno/veglia il quale comporta forti sonnolenze durante il giorno e insonnia durante la notte.
Altri segni neurologici includono:
- iper o ipotonicitÃ
- tremori
- debolezza motoria
- atassia
- acinesia
- disordini della comunicazione
- deficit dell’attenzione
- apatia
- aggressivitÃ
- episodi maniacali
- confusione
I disordini neuropsichiatrici peggiorano con l’avanzare della malattia.
Trypanosoma brucei rhodesiense
I sintomi della malattia sono simili ma più gravi. Le febbri si mantengono durante entrambe le fasi della malattia, le disfunzioni endocrine sono più frequenti e si osservano spesso miocarditi che possono risultare fatali. Il fegato è invece meno coinvolto rispetto alla forma causata dalla specie gambiense. Nei turisti che sviluppano questa malattia i sintomi più comuni riguardano il sistema gastrointestinale.
Diagnosi
I primi sintomi di questa malattia sono piuttosto aspecifici e comuni ad altre infezioni, quali malaria o tubercolosi che coesistono nelle stesse zone. Di conseguenza, il processo di diagnosi è diviso in diverse tappe e si basa sia sulla manifestazione clinica che su test di laboratorio per identificare il parassita in maniera diretta o indiretta.
Solo per il Trypanosoma brucei gambiense si hanno dei test sierologici rapidi e semplici basati sull’analisi di anticorpi specifici. Esistono poi altri tipi di esame, basati sulla ricerca del DNA del parassita, o sull’analisi diretta al microscopio di sangue, linfonodi o liquido cerebrospinale.
L’analisi del liquido cerebrospinale è estremamente importante per valutare il coinvolgimento neurologico e di conseguenza lo stadio della malattia. Tuttavia, nessun esame sembra essere del tutto accurato o sufficientemente sensibile e soprattutto non semplice da riprodurre nelle strutture tipicamente presenti nei territori endemici.
Trattamento
Esistono 5 farmaci utilizzati per trattare la malattia del sonno, tutti distribuiti gratuitamente nel mondo. È importante verificare a quale stadio della malattia ci si trovi per decidere la terapia da seguire. Infatti, i farmaci per il primo stadio non funzionano una volta raggiunto il secondo, e i farmaci per il secondo stadio hanno un livello di tossicità molto più elevato che è preferibile evitare finché possibile.
Primo stadio
- Pentamidina: prima scelta per la specie gambiense ed un metodo alternativo per quella rhodesiense.
- Suramina: efficace per entrambe le malattie. È di solito usato solo per la specie rhodesiense in quanto più difficile da amministrare e conservare rispetto alla pentamidina.
Secondo stadio
NECT: Nifurtimox – Eflornitina combination therapy. È il trattamento principale per curare il parassita gambiense al secondo stadio. L’utilizzo dei due farmaci in maniera combinata migliora l’efficacia della cura e ne diminuisce gli effetti collaterali. Per esempio diminuisce lo sviluppo di resistenza da parte del parassita, in quanto il trattamento è più breve rispetto a quello con singolo farmaco.
Nei casi in cui il Nifurtimox sia controindicato, o non disponibile, si utilizza l’Eflornitina da sola. Questo trattamento non è però efficace nei casi in cui il sistema immunitario risulti compromesso.
Melarprosol: utilizzato solo per il parassita rhodesiense al secondo stadio, per via delle severe controindicazioni tra cui la più grave è la possibilità di insorgenza di encefalopatite.
Controllo
Dall’inizio di questo secolo ad oggi i casi di malattia del sonno sono drasticamente diminuiti, si parla di un calo del 86% per la specie gambiense e del 65% per la rhodesiense. L’obiettivo è cercare di eliminare la malattia entro il 2020, obiettivo più difficile da raggiungere nel caso del parassita rhodesiense per via della presenza di un pool di riserva anche negli animali.
Non esistendo un vaccino, la malattia del sonno è controllata mediante il rilevamento dei casi con attive campagne di screening e il loro trattamento e solo in parte tramite il controllo del vettore.
In quest’ultimo caso, sono gli allevatori e gli agricoltori locali ad occuparsene tramite l’utilizzo di insetticidi e trappole. Esistono poi metodi per l’eradicazione del vettore, come il rilascio di maschi irradiati che sterilizzano le femmine al momento dell’accoppiamento. Sono inoltre in corso degli studi che puntano a rendere il vettore inospitale per il parassita, impedendone quindi la sopravvivenza.
Un punto che rende difficile l’eliminazione della malattia è quello di riuscire ad identificare il livello di resistenza ai farmaci del tripanosoma, ma anche l’accessibilità dei casi, che spesso rimangono non identificati in quelle zone in cui mancano strutture mediche adeguate.
Per via della forte diminuzione dei casi avvenuta negli ultimi anni gli esperti temono che l’attenzione verso questa malattia diminuisca, nonché l’interesse delle popolazioni delle zone endemiche a partecipare agli screening aumentando nuovamente il rischio di epidemie.
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