Il termine “incontinenza” deriva dal latino “incontinentia” il cui significato è “incapacità a trattenersi”. L’incontinenza urinaria, come riportato nelle linee guida dell’U.S. Department of Health and Human Services, è  la perdita o la mancata acquisizione della capacità di urinare volontariamente in un luogo socialmente accettabile[1,2]. Si tratta di un fenomeno diffuso, sono circa 5 milioni i soggetti che ne soffrono in Italia e 36 milioni in Europa[2]. Questa condizione medica è nota fin dall’antichità : il papiro di Erbes (documento egizio), tra le varie ricette per curare le diverse malattie, riporta qualche accenno ai rimedi da utilizzare per l’incontinenza urinaria[3].
Anatomo-fisiologia della minzione
Per minzione s’intende l’atto riflesso, facilitato o inibito dalla volontà , che permette l’emissione, attraverso l’uretra (piccolo canale di forma tubolare che connette la vescica al meato uretrale esterno), dell’urina contenuta nella vescica[1].
La vescica ha una conformazione anatomica a sacco piegato, è un organo elastico ed il suo tessuto muscolare possiede capacità intrinseche di adattamento. In termini molto semplici, può essere paragonata ad un serbatoio dove si raccoglie l’urina prodotta dai reni. Viene periodicamente svuotata e perché questo possa accadere è necessario che l’innervazione sia integra. La continenza vescicale è legata alla presenza di due brevi muscoli di forma anulare detti sfinteri:
- uno è localizzato a livello del collo vescicale non controllato dalla volontà . Il suo controllo nervoso avviene attraverso un arco riflesso, il cui centro sinaptico è localizzato nella regione sacrale del midollo spinale;
- l’altro sfintere, localizzato a livello dell’uretra, è controllato dal sistema nervoso volontario attraverso le aree corticali frontali e prefrontali[1].
L’attività vescicale è distinta in due fasi:
- riempimento: la velocità normale di riempimento è di circa 50 mL/ora, una lieve sensazione di riempimento compare per volumi pari a 100-150 mL. Con questi volumi gli sfinteri sono contratti e si determina la “continenza”. Il progressivo aumento della distensione vescicale comporta un corrispondente aumento di tensione a livello di entrambe gli sfinteri, generando una progressiva consapevolezza dello stimolo;
- svuotamento: l’inibizione dello stato di contrazione degli sfinteri riduce la resistenza al passaggio delle urine e la contrazione del muscolo detrusore vescicale fornisce la spinta propulsiva per l’espulsione, questa fase è controllata dal sistema nervoso volontario[1].
Il pavimento pelvico rappresenta la chiusura inferiore del bacino e corrisponde all’area genito-urinaria anale. I muscoli che lo compongono sono organizzati in tre diversi strati. Il pavimento pelvico, con le sue fibre muscolari,  circonda  gli sfinteri uretrali aiutandone la funzione[1].
Epidemiologia, classificazione e cause
L’incontinenza urinaria colpisce tutte le fasce di età . In Italia, nella popolazione tra i 6 e i 10 anni ha un’incidenza pari al 6%. Colpisce circa il 3,5% della popolazione tra gli 11 ed i 14 anni. L’enuresi (perdita involontaria di urina durante la notte) riguarda il 2,5% dei bambini e dei giovani ragazzi con un rapporto maschi-femmine di 3:1, mentre l’incontinenza diurna raggiunge il 3% con una lieve prevalenza nelle femmine[2, 4]. Nella popolazione compresa tra i 15 e i 64 anni l’incidenza negli uomini varia tra l’1,5% ed il 5% e nelle donne tra il 10% ed il 30%. Per i soggetti non ospedalizzati di età superiore ai 60 anni l’incidenza è del del 15%-35% e raggiunge il 50% tra gli ospedalizzati[2].
Esistono due diverse classificazioni dell’incontinenza urinaria: quella fisiopatologica e quella clinica.
Secondo la classificazione fisiopatologica l’incontinenza urinaria si distingue in:
A) transitoria di solito inizia improvvisamente e regredisce con la guarigione della malattia che l’ha generata.
Le principali cause sono:
- infiammazioni o infezioni delle vie urinarie;
- calcolosi urinaria;
- presenza di fecaloma (ammasso di materiale fecale a livello del retto che preme sulla vescica);
- malattie neuropsichiatriche che alterano la consapevolezza o la capacità di evacuare;
- effetti collaterali di farmaci;
- limitazioni motorie o utilizzo di mezzi di contenimento.
B) persistente si mantiene nel tempo e può avere un andamento ingravescente.
Le principali cause sono:
- lesioni neurologiche;
- debolezza dello sfintere urinario;
- presenza di ostruzione del collo vescicale;
- iperattività o debolezza della muscolatura delle pareti vescicali;
- scarsa coordinazione tra muscolatura vescicale e sfintere urinario;
- aumento del volume urinario[1, 2].
Secondo la classificazione clinica si distinguono le seguenti forme d’incontinenza urinaria:
A) da urgenza: è caratterizzata da un improvviso e incontrollabile bisogno di urinare impossibile da bloccare, non lascia il tempo di raggiungere il bagno. La causa è l’iperattività  del muscolo detrusore e la perdita dell’inibizione corticale per cui si genera un’elevata pressione con piccoli volumi; l’urina può così superare rapidamente lo sfintere uretrale. Si verifica per infezioni del tratto urinario o a seguito di malattie neurologiche;
B) da sforzo o stress:Â si manifesta con una perdita d’urina quantitativamente modesta coincidente ad un aumento della pressione intra-addominale (per uno sforzo, per un colpo di tosse). Si verifica per insufficienza dello sfintere uretrale congenita o acquisita o per lo spostamento del collo vescicale e dell’uretra durante lo sforzo;
C) mista: è una forma d’incontinenza in cui si hanno sintomi sia dell’incontinenza da urgenza sia di quella da sforzo, interessa soprattutto le donne e in particolar modo quelle più anziane;
D) da sovrariempimento: la perdita d’urina si manifesta con un gocciolamento frequente e costante, è dovuta a sovradilatazione della vescica. Si verifica per scarsa o assente attività del muscolo pubovescicale (muscolo del pavimento pelvico) ed è dovuta a farmaci, neuropatia diabetica, lesione spinale inferiore o chirurgia pelvica radicale. Oppure può essere legata alla presenza di un’ostruzione uretrale dovuta, negli uomini a iperplasia o neoformazioni prostatiche e, nella donna, a prolasso uterino o a trattamenti chirurgici;
E) funzionale: in questa forma la perdita di urina non è legata a compromissione del tratto urinario inferiore ma ad altri fattori come, ad esempio, il deficit cognitivo[2].
Diagnosi e trattamento
Il trattamento dell’incontinenza urinaria dipende dal tipo di incontinenza e dalla gravità del problema per questo è necessario fare una diagnosi accurata. Occorre una consulenza urologica per ricostruire la storia clinica del soggetto, raccogliendo notizie circa il suo stile di vita e le malattie pregresse personali e familiari, l’urologo sottopone poi il paziente all’esame fisico. Questo viene condotto per valutare l’esistenza di patologie, come la stipsi, i disturbi neurologici, l’ipertrofia prostatica o il prolasso uterino, che possono essere causa d’incontinenza.
In aggiunta, lo specialista può avvalersi dell’esame delle urine, per valutare la presenza di eventuali infezioni, dell’ecografia e della cistoscopia, per diagnosticare calcoli o eventuali neoformazioni. Infine, l’esame urodinamico permette di misurare la capacità della vescica, la velocità di flusso e il residuo post-menzionale. La conoscenza di tutti questi dati porta a formulare una diagnosi precisa per poter scegliere il trattamento più adeguato[5].
I trattamenti per l’incontinenza urinaria sono vari e numerosi, possono riguardare semplicemente il miglioramento dello stile di vita o essere terapie mediche o chirurgiche. In ogni caso, il trattamento cerca di intervenire sulle cause d’incontinenza per migliorare la qualità di vita del paziente[5].
Le modifiche dello stile di vita sono legate a diversi aspetti. Il sovrappeso può indebolire il tono muscolare dei muscoli del pavimento pelvico e provocare incontinenza. Per i soggetti incontinenti è importante prevenire la stitichezza, evitare sforzi, diminuire l’ingestione di sostanze che possono irritare la vescica e imparare a svuotare la vescica a precisi  intervalli di tempo. Per rinforzare la muscolatura pelvica esistono esercizi di contrazione e rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico o si può ricorrere all’utilizzo di coni vaginali o dell’elettrostimolazione[5].
Tra i trattamenti medici ci sono i farmaci e le terapie iniettive. I farmaci più utilizzati sono:
- gli anticolinergici: bloccano quei segnali nervosi che provocano la minzione frequente, aiutano a rilassare i muscoli e a prevenire gli spasmi vescicali;
- gli estrogeni topici: sono prodotti sotto forma di crema vaginale o cerotti, a basso dosaggio ormonale che permettono di tonificare i tessuti dell’uretra;
- l’imipramina è un antidepressivo triciclo che può essere utilizzato nell’incontinenza mista[5].
Le terapie iniettive sono poco invasive ma hanno tassi di guarigione più bassi rispetto alle procedure chirurgiche più invasive e consistono in:
- iniezione con tossina botulinica di tipo A in caso di vescica iperattiva;
- iniezione di collagene a livello uretrale per ridurre la perdita di urina[5];
Alla chirurgia si ricorre solo dopo il fallimento della terapia farmacologica. Le procedure disponibili sono numerose e nella maggior parte dei casi hanno lo scopo di riposizionare la vescica e l’uretra in modo anatomicamente corretto[5]:
- le procedure di  sling sono delle tecniche d’imbracatura che vengono utilizzate per l’incontinenza da stress. Una stretta striscia di materiale viene inserita intorno al collo della vescica e dell’uretra; l’intervento è poco invasivo;
- la colposospensione, che può anche essere eseguita in via laparoscopica (tecnica che prevede piccole incisioni chirurgiche per l’introduzione nella cavità pelvica del laparoscopio con il quale il medico opera) consiste nel posizionare alcuni punti di sutura tra la vescica ed i tessuti vicini. Si esegue per i pazienti con incontinenza da stress ed i tempi di recupero sono piuttosto lunghi;
- lo sfintere urinario artificiale viene impiantato chirurgicamente ed è particolarmente utile per gli uomini con sfinteri urinari indeboliti a seguito dei trattamenti necessari per le neoplasie prostatiche[5];
L’incontinenza urinaria da rigurgito per ostruzione viene trattata con il cateterismo. Tuttavia, l’uso a lungo termine di un catetere aumenta il rischio d’infezioni urinarie[5].
Conclusioni
L’incontinenza urinaria è una patologia che si cerca di nascondere; chi ne soffre, spesso, si vergogna e si isola. Gli incontinenti vivono la preoccupazione di poter emanare cattivo odore e sperimentano un senso di perdita di controllo sulla propria vita. Tutto questo li porta a modificare la propria vita rinunciando ai viaggi, all’attività fisica ed a quella sessuale[6]. Per restituire una buona qualità di vita a chi soffre d’incontinenza urinaria occorre una diagnosi accurata che porti ad un trattamento specifico.
Referenze
- Trucchi,(2012) Â Incontinenza urinaria: definizione, fisiologia e fisiopatologia della minzione In: Finco, Libro bianco sull’incontinenza urinaria 19-30
- 53° Congresso Nazionale S.G.G., Firenze , (2008) Incontinenza urinaria e fecale inquadramentoepidemiologico eziologico e clinico
- Mingazzini  E . (1937)  Urologia, Enceclopedia Italia Treccani
- Benini D. et al. (2012) Indagine epidemiologica sull’incontinenza urinaria nella popolazione scolastica del comune di Verona. Per. Med. Chir. 34:287-291
- Cannone PL(2006) Incontinenza urinaria, Linee guida: gestione etrattamento, Centro studi EBN
- Dell’Atti L., (2011) Le alterazioni funzionali del complesso vescico uretrale femminile e le conseguenze sull’attività sessuale femminile, Società Medico Chirurgica di Ferrara
