Gotta: cause, sintomi e trattamento

La gotta è una patologia infiammatoria cronica causata dalla precipitazione e dal deposito di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e in altri tessuti. Le manifestazioni cliniche comprendono attacchi di artrite acuta monoarticolare che, nel tempo, possono cronicizzare interessando più articolazioni. L’iperuricemia è la base per lo sviluppo delle manifestazioni cliniche.

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Epidemiologia

L’iperuricemia (livelli di acido urico nel sangue > 7 mg/dL nell’uomo e > 6 mg/dL nella donna) è stata osservata in una percentuale variabile dal 2,3 al 17,6% della popolazione, mentre l’incidenza della gotta nello 0,2 – 0,35%, con una prevalenza da 1,6 a 13,6%. Gli studi fatti dimostrano che sia i fattori genetici che ambientali influenzano l’insorgenza e il decorso della gotta^[1].

Gotta nella storia

Già Ippocrate descrisse la malattia secoli fa, notando come fosse prevalente in uomini obesi e in donne dopo la menopausa. L’iconografia che solitamente veniva associata alla gotta, infatti, era di un uomo sovrappeso caricaturato con oggetti che ne sottolineassero il carattere decisamente lascivo. Era riconosciuta come la malattia dei nobili, dei re e dei papi, gli unici a permettersi cibi come carne o formaggio.

I personaggi più illustri che hanno sofferto di gotta furono: Carlo Magno, Enrico VIII d’Inghilterra, Piero di Cosimo de’ Medici, Isaac Newton, Benjamin Franklin e altri. Solo nel 1600 con l’arrivo del filosofo John Locke che consigliava una riduzione del consumo di carne, si arrivò a comprendere come un fattore di rischio di questa malattia fosse una dieta ricca in lipidi e proteine. Durante il dopoguerra, con la scoperta dell’allopurinolo si incominciò a trattare farmacologicamente la gotta.

Eziologia

L’acido urico rappresenta il prodotto finale del catabolismo dei nucleotidi purinici. Nell’uomo non esiste la possibilità di metabolizzarlo ulteriormente per cui questo deve essere eliminato attraverso l’intestino ed il rene. Le patologie che colpiscono questi due organi, in particolare il rene, impediscono l’adeguata escrezione dell’acido urico ed un suo conseguente accumulo tissutale.

In alcuni casi (il 10% ca.), l’aumentata quantità di acido urico può essere dovuta ad una sua iperproduzione, e può essere classificata in:

• forme primitive in cui i livelli di sovrasaturazione dell’urato si verificano in assenza di malattie o di farmaci che alterino la produzione o l’eliminazione di acido urico;
• forme secondarie in cui l’eccessiva produzione di urati o la diminuita eliminazione dipendono da malattie, farmaci o tossici^[1].

Nucleotidi purinici: sono molecole costituite da una base azotata (purina), uno zucchero (ribosio) e un gruppo fosfato. I nucleotidi purinici sono l’inositato (IMP), l’adenosina monofosfato (AMP) e guanosina monofosfato (GMP).

Fisiopatologia

La solubilità degli urati a 30°C si riduce rapidamente e ciò porta alla loro deposizione sotto forma di nuclei di cristalli di urato monosodico in tessuti come la cartilagine, tendini e legamenti. Quando i depositi di cristalli sono rilasciati nello spazio articolare, si sviluppa una risposta infiammatoria che prevede come evento iniziale la fagocitosi dei cristalli da parte dei macrofagi presenti nello spazio stesso. L’internalizzazione dei cristalli di urato porta alla formazione nel citoplasma dei macrofagi di un complesso proteico detto inflammasoma.

La secrezione di citochine (proteine dell’infiammazione), ed in particolare, di interleuchina 1 beta induce l’espressione di altri mediatori dell’infiammazione che portano poi al reclutamento di neutrofili in quella sede. L’accumulo dei neutrofili facilita ulteriormente la fagocitosi di cristalli con rilascio di radicali liberi e mediatori che amplificano la risposta infiammatoria. L’infiammazione acuta può portare ad un grave danno articolare con erosione di osso e cartilagine.

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C’è un piccolissimo gruppo di soggetti affetti da iperuricemia che va incontro inevitabilmente a insufficienza renale. Tutto ciò per l’assenza congenita di HGPRT (ipoxantina guanina fosforibosil transferasi) o sindrome di Lesh-Nyhan che si esplica con ritardo mentale, movimenti scoordinati, automutilazione (in particolare di labbro e dita) e gotta^[2].

Sintomatologia

L’artrite gottosa acuta esordisce con un improvviso dolore, spesso notturno, che coinvolge l’articolazione metatarso falangea dell’alluce (quella presente nell’immagine di copertina), ma può interessare anche:

• la caviglia;
• il ginocchio;
• il polso e così via.

Il dolore diventa sempre più intenso nel giro di qualche ora fino ad essere intollerabile.

I 5 aspetti dell’infiammazione di Celso sono tutti presenti: Tumor (gonfiore), rubor (rossore), calor (calore), dolor (dolore) e functio laesa (funzione deficitaria, Virchow 1902).

I primi attacchi durano pochi giorni e colpiscono una o al massimo due articolazioni. Con il tempo le manifestazioni del dolore diventeranno sempre più lunghe e saranno colpite più articolazioni contemporaneamente.

I tofi (tumefazioni nodulari) sono presenti nei soggetti con gotta cronica. Si sviluppano a livello delle dita delle mani o dei piedi e possono innescare fenomeni artrosici e deformità. Circa il 20% dei pazienti affetti da gotta cronica sviluppa calcoli renali di acido urico o ossalato di calcio, ciò può dare patologie di tipo ostruttivo o infettivo a livello renale. Patologie concomitanti sono anche a carico del sistema cardiovascolare^[2].

Diagnosi

• Anamnesi con ricerca dei fattori predisponenti.
• Esame clinico alla ricerca di reperti suggestivi.
• Esami ematochimici suggestivi.
• Nella gotta cronica possono osservarsi manifestazioni radiologiche caratteristiche.
• L’ecografia articolare può evidenziare i depositi di tipo lineare sulla cartilagine.
• Dimostrazione della presenza dei cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale o nel materiale proveniente dal tofo.

Terapia

Gli obiettivi terapeutici sono tre:

1. far cessare la sintomatologia dell’attacco acuto;
2. profilassi delle ricadute;
3. trattare l’iperuricemia.

La terapia per l’attacco acuto si basa sull’utilizzo dei FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) e/o sugli steroidi e sulla colchicina. La profilassi può essere attuata con colchicina o con farmaci biologici come l’anakinra (antagonista recettoriale dell’interleuchina 1). Il trattamento della iperuricemia si avvale dell’uso dell’allopurinolo o febuxostat (inibitori della xantina ossidasi) e del pegloticase (permette la conversione dell’acido urico in allantoina)^[1].

Prevenzione

Come abbiamo visto, l’introduzione di un eccesso di basi puriniche aumenta la formazione di acido urico, che a sua volta si accumula sotto forma di urato monosodico. Per questo motivo i pazienti affetti da iperuricemia devono osservare una dieta povera di purine per evitare il ripresentarsi degli attacchi acuti nel tempo.

Alcune di queste sono:

• non eccedere nel consumo di proteine animali (es. selvaggina, molluschi e frutti di mare, insaccati);
• idratarsi a sufficienza (almeno 1,5 lt di acqua al giorno);
• limitare i cibi ad altro contenuto di grassi, le bevande e gli alimenti che contengono zuccheri aggiunti (es. formaggi grassi, mascarpone, strutto e lardo);
• consumare frutta e verdura a sufficienza (per l’elevato quota di antiossidanti e vitamine).

Tutto ciò va abbinato ad attività motoria moderata per il controllo del peso^[3].

Referenze

1. Rugarli – Medicina Interna Sistematica – 7° edizione
2. Pontieri et al. – Patologia e Fisiopatologia generale Vol. 2 – 5° edizione
3. G. Bucciante A. Bernardi – Scienza dell’alimentazione e nutrizione clinica