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Endometriosi

Cos'è, diagnosi, sintomi e cura

L’endometriosi è una patologia causata dalla presenza di cellule endometriali in una sede anatomica differente da quella fisiologica. La patologia si manifesta in seguito a un’infiammazione cronica benigna degli organi genitali femminili e del peritoneo pelvico, all’interno dei quali viene riscontrata la presenza di cellule endometriali. Queste cellule si posizionano erroneamente in questa sede, anche se normalmente dovrebbero occupare la cavità uterina[1].

Utero ed endometrio

L’utero è una componente del sistema genitale femminile, presente negli esseri umani e in molti altri mammiferi. Le altre componenti includono le ovaie, le tube di Falloppio, la vagina e la vulva. L’utero è posizionato al centro della pelvi e si trova posteriormente alla vescica e anteriormente al retto. La cavità uterina è delimitata da alcune membrane, che includono il perimetrio, il miometrio e l’endometrio. Anatomicamente è un organo muscolare cavo, al cui interno giungerà l’ovulo fecondato, impiantandosi e sviluppandosi nel feto. Al termine della gestazione avverrà l’espulsione del feto attraverso la vagina, a cui è collegato[2-4].

Quest’organo è suddivisibile in 2 parti:

  • Corpo dell’utero: rappresenta la parte centrale, collegato alle tube di Falloppio.
  • Collo dell’utero: porzione terminale, che entra in comunicazione con la vagina.
Schema dell'apparato riproduttivo femminile
Schema dell’apparato riproduttivo femminile. Sono evidenziati l’utero e la sua porzione inferiore, la cervice uterina (o collo dell’utero). Immagine di dominio pubblico, realizzata in inglese dai Centers for Disease Control and Prevention e tradotta da Henrykus e Jolanda S. Pisano.

Leggi anche: Anatomia comparata dell’apparato riproduttore maschile e femminile

Endometrio

Quando l’ovulo fecondato s’impianta all’interno dell’utero, ciò avviene nell’endometrio. Si tratta di una mucosa che riveste la cavità interna dell’utero, costituita da epitelio ghiandolare; la mucosa aderisce a un’altra membrana chiamata miometrio. Il miometrio è costituito da una tonaca muscolare e costituisce per buona parte l’intero spessore dell’organo[3].

L’endometrio di una donna fertile è costituito da due componenti:

  • Zona basale: si trova a stretto contatto con il miometrio e contiene la parte terminale delle ghiandole uterine. È una zona ricca di vasi sanguigni (molto vascolarizzata).
  • Zona funzionale: al suo interno sono localizzati i corpi delle ghiandole uterine. Questa componente endometriale risponde agli stimoli ormonali derivanti da estrogeni e progesterone poiché esprime molti recettori, pertanto va incontro a modificazioni cicliche.

Le modifiche cicliche che avvengono nell’endometrio non caratterizzano interamente la vita di una donna, ma vanno dal periodo della pubertà (dagli 11 anni circa), terminando poi nella menopausa (45-50 anni). Le modificazioni determinate dallo stimolo ormonale si manifestano in media ogni 28 giorni. Questo periodo prende il nome di ciclo mestruale.

Il ciclo mestruale consta di 3 fasi.

  1. La prima fase, che in media va dal giorno 1 al giorno 4, è chiamata fase follicolare, desquamativa o mestruale. In questo periodo, nel caso in cui non sia avvenuta la fecondazione della cellula uovo, si ha una desquamazione dell’endometrio, con fuoriuscita di sangue e resti di tessuto morti.
  2. La seconda fase prende il nome di ovulazione oppure di fase rigenerativa o proliferativa (in media dal giorno 5 al giorno 14). In questo step l’endometrio inizia a svilupparsi, incrementando il numero di cellule e arricchendosi di vasi sanguigni. Inoltre, le ghiandole uterine si sviluppano allungandosi di pari passo all’ispessimento dell’endometrio.
  3. La terza e ultima fase, chiamata fase luteinica, ghiandolare o secretiva, in media inizia dal giorno 14 e arriva fino al giorno 28. In questo periodo l’endometrio raggiunge il massimo del suo ispessimento. Le cellule endometriali cambiano dal punto di vista morfologico-funzionale arricchendosi di grasso e di residui di glicogeno. In queste condizioni l’utero è funzionalmente pronto ad accogliere l’ovulo fecondato, chepotrà quindi impiantarsi nell’endometrio per poi svilupparsi in un feto[3, 4].

Endometriosi: cos’è e tipi

L’endometriosi è una patologia che insorge in seguito alla diffusione di cellule endometriali in una sede errata dell’utero o totalmente fuori dall’utero. L’endometriosi pertanto può essere di due tipi: interna ed esterna.

  • L’endometriosi interna è caratterizzata dalla presenza di cellule endometriali all’interno del miometrio.
  • L’endometriosi esterna si manifesta quando viene riscontrata la presenza di cellule endometriali in aree esterne all’utero, come ad esempio la vagina, la vulva, il retto, le tube di Falloppio, l’addome, gli ureteri e molti altri[5].
endometriosi
Endometriosi nella parete di una tuba di Falloppio. Immagine di Ed Uthman, condivisa secondo la licenza CC BY 2.0 DEED.

L’endometriosi può insorgere a qualsiasi età, ma è più frequente nella fascia d’età compresa tra i 30 e i 40 anni (4). Nel mondo più di 200 milioni di donne manifestano questa patologia. Dati italiani evidenziano che l’endometriosi insorge nel 15% delle donne (circa 3 milioni). In casi molto rari l’endometriosi può colpire anche individui di sesso maschile, a livello della prostata, tuttavia le cause non sono del tutto chiare[6, 7].

Cause dell’endometriosi

Le cause che portano all’insorgenza della malattia non sono del tutto note. Tuttavia sono state varate molte ipotesi, che considerano diversi aspetti.

Una prima teoria, elaborata dal ginecologo John Sampson, associa come causa la permanenza di cellule endometriali dopo il ciclo mestruale, le quali risalirebbero attraverso le tube di Falloppio fino a raggiungere la cavità addominale. In questa sede potrebbero quindi impiantarsi coinvolgendo gli organi. Questo tipo di endometriosi è particolarmente frequente, di conseguenza l’ipotesi è di notevole valore. Allo stesso modo la migrazione delle cellule attraverso il circolo sanguigno o linfatico potrebbe determinare l’attecchimento delle stesse in altri distretti corporei.

Una seconda teoria è definita metaplastica, ovvero alcune cellule di altri tessuti potrebbero trasformarsi in cellule dell’endometrio. Questo potrebbe spiegare perché l’endometriosi colpisce anche i maschi (nella prostata), oltre alle donne. L’effetto degli estrogeni potrebbe determinare la trasformazione di diverse tipologie cellulari in entità con caratteristiche simili a quelle endometriali.

Alla base della patologia potrebbero anche essere presenti cause genetiche. Infatti, in molti casi donne affette avevano uno stretto parente affetto dalla malattia. La diffusione di cellule staminali dal midollo osseo o la presenza di tossine ambientali sono altre ipotesi varate.

Ci sono poi alcuni disturbi che si associano a una maggiore frequenza di endometrosi. L’associazione con la malattia di Graves è un evento piuttosto frequente, infatti molte donne con questa patologia hanno sviluppato poi endometriosi. L’idrosalpinge è una patologia infiammatoria che si manifesta a carico delle tube di Falloppio ed è spesso associata all’endometriosi[5, 8].

Esistono dei fattori di rischio?

L’endometriosi è stata descritta in molti casi di nulliparità, ovvero delle donne che non hanno mai avuto alcuna gravidanza. Donne soggette a cicli mestruali più brevi sembrano essere maggiormente soggette alla malattia. Anche la presenza di cicli mestruali più lunghi della durata fisiologica potrebbe essere un fattore di rischio. Infine, il consumo anche moderato di alcol è un altro fattore che potrebbe incidere negativamente e favorire lo sviluppo di endometriosi[9].

Stadiazione

L’American Society of Reproductive Medicine ha stilato una stadiazione della malattia che comprende 4 livelli.

  1. Una diagnosi di stadio 1 indica una malattia minima con lesioni piccole e non infiltranti.
  2. Lo stadio 2 è accostato a malattia lieve con un maggior numero di lesioni e leggermente infiltranti.
  3. Lo stadio 3 indica una malattia di livello modesto con un numero notevole di lesioni, infiltrazioni e formazione di cisti endometriali.
  4. Lo stadio 4 è il più grave ed è associato a numerose lesioni con aderenze e cisti presenti anche in profondità[5].

Sintomi

Lo spettro di sintomi alla base della malattia è piuttosto variabile, infatti ci sono donne in cui non sono evidenti particolari segni e altre in cui c’è una manifestazione sintomatica notevole. I principali sintomi includono:

  • Dolore pelvico, alla vulva (vulvodinia), durante le mestruazioni (dismenorrea) o durante i rapporti sessuali (dispareunia);
  • Menorragia (perdita eccessiva di sangue nel corso delle mestruazioni);
  • Diarrea o nausea;
  • Affaticamento;
  • Ipoglicemia (riduzione dei livelli di zuccheri nel sangue).
  • In alcuni casi la patologia può causare la formazione di cisti endometriosiche.
  • Fertilità ridotta o infertilità, che colpiscono circa 3 pazienti su 10, forse dovute a reazioni infiammatorie causate dalle cellule endometriali ectopiche.

Sembra che l’endometriosi possa anche predisporre ad altri disturbi. Per esempio, è stata evidenziata la correlazione tra l’endometriosi e alcune forme di tumori, come il cancro all’utero e linfomi di Hodgkin[8-11].

Diagnosi

Le tecniche diagnostiche maggiormente impiegate per la diagnosi della malattia includono la risonanza magnetica e l’ecografia, che consentono di osservare le lesioni. La laparoscopia, esame in cui i medici introducono nell’addome un tubicino dotato di microcamera attraverso un piccolo taglio, è un altro approccio usato spesso, che permette di evidenziare endometriosi nell’area pelvica. Essendo un intervento invasivo, però, in genere si procede alla ricerca delle lesioni con le tecniche di imaging.

Può essere utile anche la ricerca di alcuni biomarcatori, ovvero molecole o geni che indicano la presenza di specifici stati fisiologici o patologie. A oggi il marcatore più affidabile per la diagnosi di endometriosi è il CA-125, una proteina che può essere individuata grazie a un esame del sangue[11].

Trattamento

I principali trattamenti dell’endometriosi comprendono l’intervento chirurgico e terapie farmacologiche.

  • La chirurgia ha l’obiettivo di eliminare le cellule endometriali ectopiche. Si può effettuare tramite laparoscopia, incidendo in prossimità del pube. Questo tipo di intervento può determinare la formazione di aderenze che possono portare a infertilità.
  • L’approccio farmacologico impiegato comprende farmaci anticoncezionali, farmaci che agiscono sul rilascio delle gonadotropine, farmaci anti-infiammatori non steroidei, agenti immunomodulanti e inibitori dell’angiogenesi.

La prognosi per chi soffre di endometriosi non è del tutto positiva, infatti in molti casi si presentano delle recidive. Quindi, è raccomandato effettuare controlli frequenti per monitorare la salute dell’utero[12].

Referenze

  1. Bulletti C., Cocci M.E., et al., 2010. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 27, 441–447. Doi: 10.1007/s10815-010-9436-1.
  2. Grey H. et al., 2017. Anatomia del Gray: le anatomiche per la pratica clinica. Edra editore. ISBN-13: 978-8821441479.
  3. Istituto Superiore di Sanità, 2021. Ciclo mestruale.
  4. Ministero della Salute, 2023. Endometriosi.
  5. Arafah M, Rashid S, & Akhtar M., 2021. Endometriosis: A Comprehensive Review. Adv Anat Pathol 28(1):30-43. Doi: 10.1097/PAP.0000000000000288.
  6. Jabr FI, & Mani V., 2014. An unusual cause of abdominal pain in a male patient: Endometriosis. Avicenna J Med 4(4):99-101. Doi: 10.4103/2231-0770.140660. 
  7. Rei C, Williams T, & Feloney M., 2018. Endometriosis in a Man as a Rare Source of Abdominal Pain: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Obstet Gynecol 2018:2083121. Doi: 10.1155/2018/2083121. 
  8. Willy Davila G. et al., 2023. Endometriosis Clinical Presentation. Medscape.
  9. Piani L. et al., 2022. A systematic review and meta-analysis on alcohol consumption and risk of endometriosis: an update from 2012. Scientific reports, 12(1):19122. Doi: 10.1038/s41598-022-21173-9
  10. Istituto Superiore di Sanità, 2020. Endometriosi.
  11. May K.E., Conduit-Hulbert S.A., et al., 2010. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update 16(6):651-74. Doi: 10.1093/humupd/dmq009. 
  12. Johns Hopkins Medicine. Endometriosis.
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