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Disturbo Ossessivo-Compulsivo: cos’รจ, sintomi e trattamento

Il disturbo ossessivo-compulsivo รจ caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni, dove con ยซossessioniยป si indicano idee, pensieri, immagini o impulsi che il paziente esperisce in modo persistente, mentre ยซcompulsioniยป sono pensieri o azioni volte a neutralizzare le ossessioni andando a ridurre la quota di ansia che queste generano.

Cos’รจ il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?

Dal momento che lโ€™ansia รจ una caratteristica centrale del disturbo, fino al DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV edizione), il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) era incluso nella sezione relativa ai disturbi dโ€™ansia. Tuttavia, tante altre caratteristiche lo contraddistinguono rispetto ai disturbi dโ€™ansia in generale.

Lโ€™ansia non รจ patognomonica (non definisce il DOC in modo univoco e assoluto). Avere alcuni sintomi ossessivi non implica il DOC[1]; in tanti hanno molti sintomi, ma in condizioni normali questi non recano disagio. Maschi e femmine sono colpite in egual misura con una lieve predominanza dei maschi in infanzia. Difatti รจ una patologia psichiatrica che il piรน delle volte esordisce precocemente.

Generalmente, i primi sintomi si presentano fin dallโ€™etร  scolare e tendono ad aggravarsi nel corso della vita. A partire dalla prima etร  adulta diventano frequentemente invalidanti. Tuttavia, non tutti i bambini che presentano i sintomi (generalmente di carattere mistico o scaramantico) sviluppano il disturbo ossessivo-compulsivo in etร  adulta; รจ stato visto che solo il 3% circa della popolazione presenta il disturbo.

Gli aculei del paziente ansioso

Generalmente lโ€™andamento del disturbo ossessivo compulsivo รจ ยซwaxing and waningยป, ovvero ingravescente per certi periodi, latente per altri. Tutto ciรฒ che comporta stress e ansia, di solito porta con sรฉ un aggravamento della sintomatologia. Piรน il paziente si sente sotto pressione piรน รจ facile che manifesti la sua tensione con comportamenti aggressivi.
Segue un esempio: nei rituali compulsivi sono spesso coinvolti amici e familiari. Il paziente nellโ€™immediato pare stia meglio, ma sul lungo termine non sembra trarre beneficio dal conforto esterno.

Difatti le rassicurazioni creano tranquillitร  nel breve termine, ma non hanno effetti terapeutici nel lungo periodo. Al contrario, il paziente rischia di diventarne dipendente perdendo la propria autonomia. Dโ€™altra parte non รจ facile opporsi alle sue richieste di aiuto. Se non riceve la rassicurazione che cerca, il piรน delle volte diventa aggressivo nel tentativo di proteggersiโ€ฆ da cosa?

Ricordiamo che lโ€™ansia รจ una caratteristica centrale del disturbo ossessivo-compulsivo che mantiene il paziente in un costante stato di allerta. Dal punto di vista fisiologico, tale allerta si traduce con unโ€™attivazione del sistema nervoso simpatico (SNS), a cui segue lโ€™innesco della tipica risposta ยซprotettivaยป fight-or-flight (lotta o fuga). Non รจ necessario che vi sia un pericolo ambientale palese affinchรฉ il nostro corpo risponda con lโ€™attivazione del SNS, รจ sufficiente che il paziente si senta in qualche modo minacciato. In questo caso, la preoccupazione del paziente spiegata dal DOC รจ la prima minaccia, il fatto che nessuno sia disposto ad aiutarlo รจ la seconda. Ne consegue che il paziente si chiude a riccio e mostra gli aculei appuntiti (oppure gli viene un attacco di panico).

Qualche esempio…

Vi sono pazienti che non riescono a vestirsi da soli per paura di sporcare i vestiti, perciรฒ chiedono di essere vestiti da unโ€™altra persona che รจ obbligata a farlo onde evitare che le vengano riversate ingiustamente contro aggressivitร , rabbia e ostilitร . Un altro esempio รจ quello delle persone ossessionate dal pulito: hanno bisogno di mantenere lโ€™ordine e spesso coinvolgono nel lavaggio i parenti. Questi, a lungo andare, si rifiutano di sottostare alle esigenze dettate dal DOC, a quel punto i pazienti li attaccano guidati dalla frustrazione come se fossero loro la causa del malessere.

Ossessioni e compulsioni

Il disturbo รจ ovviamente caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni senza le quali non รจ possibile diagnosticarlo.

  • Ossessioni: sono idee, pensieri, immagini o impulsi che il paziente esperisce in modo persistente, ripetitivo, intrusivo e che riconosce come egodistoniche (fastidiose);
  • Compulsioni: sono pensieri o azioni volte a neutralizzare le ossessioni andando a ridurre la quota di ansia che queste generano. Fungono da auto-conforto, potenzialmente hanno uno scopo terapeutico, ma rischiano di deviare verso la patologia quando il paziente ne diventa dipendente. Cโ€™รจ chi รจ sommerso dai pensieri ossessivi, se per ognuno รจ necessario mettere in atto un comportamento, allora il paziente rischia di dedicare quotidianamente ore e ore alla compulsione.

Affinchรฉ si possa parlare di disturbo รจ necessario che la presenza di ossessioni e compulsioni:

  • causi disagio;
  • occupi almeno 1 ora al giorno;
  • interferisca con il funzionamento individuale;
  • non sia causata dallโ€™uso di sostanze o farmaci;
  • non sia causata dalla presenza di altre patologie psichiatriche.

Nei bambini รจ piรน facile vedere le compulsioni senza ossessioni, ma solo perchรฉ per i bimbi รจ piรน difficile descrivere ciรฒ che pensano (ovvero ciรฒ che sta alla base delle compulsioni). Allo stesso modo negli anziani รจ facile osservare compulsioni apparentemente isolate. Il piรน delle volte sono state apprese per condizionamento: l’anziano mette in atto un comportamento che lo fa stare meglio, ma lo fa solo per abitudine, spesso neanche ricorda l’ossessione che inizialmente l’aveva innescato.

Gli agiti non per forza sono di tipo fisico come toccare, contare, mettere in ordine, le compulsioni possono essere semplicemente anche una serie di pensieri, controlli mentali di ciรฒ che รจ stato fatto (ricordarsi di aver chiuso la porta), oppure esorcismi. Ad esempio, se si pensa una cosa negativa, รจ necessario pensarne unโ€™altra che la contrasti, altrimenti quella negativa potrebbe avere delle conseguenze: la preghiera dopo la bestemmia.

Il problema del circolo vizioso

Le compulsioni appaiono come comportamenti obbligati dal momento che il paziente non puรฒ fare a meno di metterle in atto. In veritร  i comportamenti compulsivi sono volontari. รˆ vero che lโ€™ansia รจ cosรฌ forte da obbligare il paziente alla compulsione per tenerla a bada, ma รจ lui stesso che decide di fare lโ€™azione. Al contrario, le ossessioni sono incontrollate, il paziente non puรฒ fare nulla per non subirle. Sono egodistoniche, ciรฒ significa che spesso il paziente sa che non hanno senso, eppure non riesce a smettere di pensarci.

Lโ€™ossessione quindi ha sempre una discreta percentuale di dubbio ed รจ questa caratteristica che la distingue dal pensiero delirante tipico delle psicosi[1].

Doc: Obsessive compulsive disorder
Il paziente con DOC sente un peso sul petto fino a quando non mette in atto la compulsione. L’ansia lo schiaccia (Credit foto:ย Pixabayย โ€“ย sweetlouise).

Piรน vengono messe in atto compulsioni piรน lโ€™ansia decresce. Tuttavia questa cosa innesca un circolo vizioso: piรน le compulsioni fanno stare bene, piรน le si mette in atto, diventano come una droga. Non di rado il paziente passa da poche compulsioni a compulsioni molto lunghe e reiterate che occupano lโ€™intero arco della giornata. Ad un certo punto i livelli di ansia generati dallโ€™ossessione sono cosรฌ elevati che il soggetto inizia a evitare tutto ciรฒ che gli genera le ossessioni[1].

Il paziente DOC che ha il timore della contaminazione inizierร  a gestire le situazioni pericolose con tovagliolini e guanti, arriverร  a non uscire piรน di casa o addirittura a non alzarsi piรน dal letto onde evitare di entrare in contatto con agenti patogeni. In alcuni casi lโ€™evitamento diventa estremo, di conseguenza le preoccupazioni ossessive e le compulsioni diminuiscono. Questo non rende i pazienti meno gravi, al contrario, lโ€™evitamento รจ indice di una situazione ben piรน seria.

Un paziente molto compulsivo รจ un paziente non ancora evitante che riesce ancora a vivere la sua vita seppur con difficoltร . Un paziente molto evitante รจ un paziente poco compulsivo che non riesce piรน a muoversi per paura di schiacciare una mina. Meglio trattare il disturbo ossessivo-compulsivo prima che diventi cosรฌ complicato.

Le compulsioni sono altrettanto gravi. Vi sono pazienti che pur di metterle in atto (ad esempio lavarsi i capelli per ore e ore), si svegliano alle 2 di notte o addirittura non dormono. Per giunta, talvolta, il contenuto delle idee ossessive diverge cosรฌ tanto dal vissuto generale della persona o dalla norma sociale da impedire al paziente di parlarne con il clinico. Caso esemplare รจ quello delle idee aggressive o morali (paura di fare del male, paura di essere omosessuale) che permangono per anni e anni fino a diventare davvero problematiche.

Il contenuto mentale: ossessioni e distorsioni cognitive

Le ossessioni sono categorizzate in cinque grandi dimensioni secondo Katerberg[2]:

  • pensieri taboo;
  • contaminazione/pulizia;
  • dubbio/checking;
  • rituali/superstizione;
  • simmetria/perfezionismo;

Spesso vi sono soggetti che mostrano sintomi misti. Non รจ detto che le ossessioni di uno stesso soggetto siano circoscritte a unโ€™unica area. Inoltre, i contenuti possono variare nel corso della vita, non sono per forza stabili.

Per quanto riguarda le distorsioni cognitive, trattasi di pensieri inconsapevoli alla base della compulsione, ovvero ciรฒ su cui solitamente si lavora durante la terapia cognitiva:

  • senso patologico di responsabilitร . Il paziente sente di poter di causare danni, non solo compiendo determinate azioni (responsabilitร  nellโ€™outcome) ma anche non compiendole (responsabilitร  nellโ€™omissione). Quando osserva la responsabilitร  degli altri รจ assolutamente imparziale e realistico; quando osserva sรฉ stesso, si valuta responsabile. Se gli viene chiesto di immaginare qualcun altro nella sua stessa situazione, riconosce che ยซqualcun altro non ha colpeยป, ma non รจ altrettanto indulgente nei propri confronti;
  • sovrastima del pericolo. Stima esagerata della probabilitร  o della severitร  del danno condivisa con tutti i disturbi dโ€™ansia;
  • importanza dei pensieri. Converge nella fusione pensiero-azione. Se il paziente ha un pensiero violento, allora si ritiene automaticamente una persona violenta. Se visualizza lโ€™immagine intrusiva del figliolo ucciso, desidera che venga ucciso? Infine, se ha paura di essere pedofilo, si sente giudicato come se davvero lo fosse.
  • intolleranza allโ€™incertezza. Malessere in situazioni ambigue. Pensiero assolutamente dicotomico. O bianco o nero. O giusto o sbagliato. ยซO i pastelli sono in preciso ordine cromatico, oppure sono in completo disordine e il disordine รจ sbagliato, quindi io sono sbagliatoยป. Da qui deriva lโ€™ipercontrollo tipico del DOC: controllo = situazione certa perchรฉ il paziente se la crea da solo;
  • perfezionismo. Una cosa รจ perfetta (secondo ciรฒ che il paziente ritiene soggettivamente perfetto), se non lo รจ allora รจ fatta male senza mezzi termini. Da qui deriva lโ€™indecisione patologica tipica del DOC: il paziente sente il bisogno di soppesare accuratamente ogni variabile prima di effettuare la scelta perfetta. Ne deriva lโ€™altrettanto tipica lentezza pervasiva nello svolgere i compiti.

Trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

รˆ lungo, complesso e combinato (farmaci + terapia cognitivo-comportamentale). Inizialmente prevede, soprattutto nella prima fase, lโ€™inserimento del farmaco con lo scopo di abbassare i livelli di ansia e diminuire le compulsioni.

  • SSRI;
  • SNRI;
  • Triciclici;
  • Antipsicotici atipici.

Si lavora principalmente sulla serotonina. Gli antidepressivi vengono utilizzati a dosaggi superiori rispetto ai dosaggi del disturbo depressivo, quindi comportano piรน effetti collaterali. I cambiamenti arrivano dopo circa 3 mesi, durante i quali prevalgono i soli effetti collaterali. Dopo 2 anni le dosi possono finalmente essere ridotte. In seguito alla somministrazione del farmaco, quando lโ€™ansia รจ contenuta, si puรฒ procedere con la terapia cognitivo-comportamentale di tipo espositivo e di prevenzione della risposta (ERP).

La terapia fa stare male, agli inizi il paziente รจ troppo ansioso per poterla reggere. Si procede per piccoli passi, smontando il rituale compulsivo seduta dopo seduta. Si puรฒ anche chiedere al paziente di giocare sullโ€™attesa. Se prima รจ costretto a mettere in atto la compulsione immediatamente dopo lโ€™ossessione, gli si chiede di metterla in atto dopo 5 minuti, poi 10, poi mezzโ€™ora, poi unโ€™ora. In questo modo si arriva a distanziare di molto la compulsione e lโ€™ossessione, in questo modo lโ€™idea ossessiva finisce per perdere la sua carica ansiosa prima ancora che venga messa in atto la compulsione.

Altre terapie sono quelle somatiche

  • TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) o tDCS (Transcranial Direct-Current Stimulation, come fosse un mini-elettroshock), non invasive;
  • Deep Brain Stimulation, richiede un reparto di neurochirurgia. Come la successiva ed รจ molto invasiva. Nellโ€™immediato elimina completamente la sintomatologia, ma sul lungo termine sembra inefficace. I sintomi tendono a ricomparire;
  • Psicochirurgia (cingolotomia, capsulotomia anteriore, o leucotomia limbica), ormai non piรน adoperata.

Diagnosi differenziale e comorbiditร 

La diagnosi non sempre รจ cosรฌ semplice. Se sento il bisogno di sistemare le matite in ordine di altezza ho il DOC? Non per forza. Vi sono altre patologie che per segni e sintomi ricordano il disturbo ossessivo compulsivo, senza contare alcuni tratti personologici come il perfezionismo che sono presenti piรน o meno intensamente in tutti noi. Questo non ci rende tutti DOC.

Doc, farmaci e terapia
Il paziente con DOC difficilmente puรฒ prescindere dall’assunzione di farmaci dal momento che senza di essi la sintomatologia รจ cosรฌ intensa da impedirgli di seguire efficacemente il programma psicoterapeutico (Credit foto:ย Pixabayย โ€“ย StockSnap).

La diagnosi differenziale puรฒ essere fatta con:

  • disordini dei gangli alla base, ad esempio la Corea di Sydenham o di Huntington. Presenta segni neurologici e un onset tardivo rispetto a quello del DOC;
  • PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus). Onset acuto con segni neurologici;
  • personalitร  ossessivo-compulsiva e disturbo ossessivo compulsivo di personalitร . Caratterizzati da perfezionismo e attenzione per i dettagli. Sono entrambi spiegati dal temperamento e dalla dimensionalitร  dei tratti personologici alla base. Piรน questi sono rigidi e inflessibili, piรน la personalitร  tende verso il disturbo. Se presenti nella giusta formula possono anche plasmare una personalitร  di grande successo, non per forza disturbata;
  • ossessioni e compulsioni come sintomi psicotici. Sono associate a unโ€™altra patologia e non sono spiegate dal DOC;
  • sindrome di Tourette. Associata a tic motori e vocali che possono ricordare le compulsioni ma in questo caso manca la componente ideativa.

Per quanto concerne le comorbiditร , รจ stato visto che nel 76% dei casi il disturbo ossessivo-compulsivo compare in co-diagnosi con i disturbi dโ€™ansia (disturbo da attacchi di panico, ansia generalizzata, fobia sociale, fobia specifica). Non ci suona strano dal momento che il nucleo sintomatologico รจ condiviso dallโ€™ansia e dal DOC. Altre comorbiditร  sono con i disturbi dellโ€™umore quali depressione e disturbo bipolare, con gli OCD (Obsessive-Compulsive Disorder) related disorders e con i tic (piรน frequente nei maschi). La co-diagnosi con il disturbo bipolare รจ particolarmente complicata.

Le terapie utilizzate per il disturbo ossessivo-compulsivo sono antidepressive, perciรฒ si crea un conflitto con la potenziale euforia del paziente che verrebbe innescata dal farmaco. La comorbiditร  con il disturbo depressivo invece รจ spesso causata dal DOC stesso: il paziente finisce col non vivere piรน a causa dellโ€™evitamento, questo non puรฒ non avere un impatto sul suo umore.

Leggi anche:ย Disturbi della personalitร 

DOC related disorders

Tra i disturbi correlati al disturbo ossessivo-compulsivo abbiamo:

  • Tricotillomania;
  • Skin-picking o disturbo da escoriazione;
  • Dismorfofobia;
  • Disturbo di accumulo;

Tricotillomania e skin-picking sono disturbi legati perlopiรน allโ€™impulso, non tanto allโ€™idea ossessiva. Nella tricotillomania il paziente non puรฒ fare a meno di strapparsi i peli da qualunque parte del corpo (soprattutto testa, gambe e pube). Ha onset in adolescenza ed รจ notevolmente superiore nelle femmine (10:1) dove segue molto lโ€™andamento dei cicli mestruali. Spesso รจ collegata allo skin-picking, dove il paziente cerca di resistere allโ€™impulso di pizzicarsi, ma non riesce. Diverse ore della giornata vengono dedicate allโ€™escoriazione. Puรฒ ricordare gli agiti autolesivi del BPD (Borderline Personality Disorder) che portano a un momentaneo benessere, ma il fulcro patologico dei due disturbi รจ differente[1].

Dismorfofobia

Per citare Pirandello, un giorno Vitangelo Moscarda si guardรฒ allo specchio e si rese conto di avere il naso pendente dal lato destro. La tal cosa gli creรฒ non pochi problemi, nonostante fosse assolutamente normale che il suo volto fosse imperfetto, come quello di tutti. La dismorfofobia prima rientrava tra i disturbi somatoformi, ora ha guadagnato autonomia.
Riguarda la preoccupazione esagerata per uno o piรน difetti fisici percepiti soggettivamente.

I pazienti vedono un problema che di fatto non cโ€™รจ, per questo sono spesso portati a sottoporsi alla chirurgia estetica. รˆ poco piรน frequente nelle donne e varia di cultura in cultura, in Giappone ad esempio riguarda perlopiรน le sopracciglia, in occidente altri distretti corporei.
Come nel DOC, anche in questo caso i pazienti non riescono a smettere di pensare al difetto. Il paziente puรฒ passare piรน di otto ore a pensare al problema. Ne derivano condotte di controllo e di evitamento come coprirsi, non uscire di casa, non scoprirsi, non cambiarsi in pubblico, chiedere rassicurazioni, guardarsi allo specchioโ€ฆ

Si arriva al completo evitamento dei contatti sociali per paura del confronto. Attenzione, se la preoccupazione รจ rivolta solo al peso e al grasso corporeo, allora abbiamo un disturbo del comportamento alimentare, non una dismorfofobia[1].

Disturbo da accumulo

Anche il disturbo da accumulo, come gli altri, nasce con il DSM-5, prima era considerato parte del disturbo ossessivo-compulsivo. รˆ diverso dal semplice collezionismo! Il collezionista puรฒ raggiungere anche lo stesso numero di oggetti dellโ€™accumulatore seriale, ma si distingue da esso perchรฉ non ammassa gli oggetti in clutter ma li ordina. Il paziente accumula perchรฉ ha difficoltร  a separarsi dagli oggetti, a prescindere dal loro valore economico.

Da un lato cโ€™รจ la necessitร  di salvare gli oggetti, dallโ€™altro cโ€™รจ la possibilitร  che un domani quegli oggetti potranno tornare utili. Ci sono pazienti che finiscono per accumulare spazzatura, o carta dei salumi usata. Gli spazi abitativi si riempiono in modo anormale di oggetti, anche sporchi (viene a mancare lo spazio e/o si crea un problema di igiene). Attenzione, a volte il paziente depresso puรฒ arrivare ad accumulare oggetti per mancanza di spinta vitale, rallentamento o fatica, ma non sente ansia da separazione dallโ€™oggetto.

Il malessere nella separazione รจ patognomonico del disturbo da accumulo. 1/3 dei pazienti, piรน le donne rispetto agli uomini, presenta il disturbo anche con gli animali. Il paziente desidera salvare gli animali, ma spesso non riesce a prendersene cura, cosรฌ infine si ripresenta il problema di igiene[1].

Buona parte di questi pazienti presente in co-diagnosi lo shopping compulsivo. Il malessere si estende anche al non poter fare a meno di comprare oltre che non poter fare a meno di buttare. Queste persone arrivano ad accumulare enormi quantitร  di nuovi oggetti oltre che vecchi; acquistano altre case, garage, magazzini pur di trovare spazio per la raccolta di oggetti acquistati ed accumulati. Sarebbe tutto nella norma se solo non fosse che pazienti e rispettivi famigliari a lungo andare finiscono per non avere piรน spazio fisico per vivere e convivere, il disordine regna sovrano nelle case degli accumulatori seriali, sempre meglio trattare la patologia prima che esploda.

Referenze

  1. American Psychiatric Association. (2014). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5).ย Milano, Raffaello Cortina Editore.
  2. Katerberg, H. et al., (2010). Symptom dimensions in OCD: item-level factor analysis and heritability estimates. Behavior genetics,ย 40(4), 505-517.
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