Dieta chetogenica: benefici e controindicazioni

La dieta chetogenica ritorna ciclicamente di moda negli anni ed è famosa per la sua efficacia nel far perdere peso. Non tutti sanno però che rappresenta uno strumento terapeutico valido, sicuro e necessario per il trattamento di moltissime patologie. Scopriamo insieme, in questo breve decalogo, tutti i benefici e le controindicazioni. Nonostante il recente hype, la dieta chetogenica non è una novità. In medicina, è usata da quasi 100 anni per curare l’epilessia resistente ai farmaci, specialmente nei bambini. Negli anni ’70, il dottor Atkins rese popolare la sua dieta a basso contenuto di carboidrati finalizzata alla perdita di peso, che iniziava con una rigorosa fase chetogenica di due settimane. Nel corso degli anni, poi, altre diete, finalizzate alla perdita di peso, hanno avuto un approccio simile.

La dieta chetogenica (KD) è una dieta ricca di grassi, a basso contenuto di carboidrati e con un adeguato apporto di proteine

La dieta chetogenica classica (KD)

La classica KD si struttura tra grammi di grassi e grammi di carboidrati+proteine in un rapporto 3:1 4:1 (più comune), il che significa che il 90% dell’energia proviene da grassi e il 10% da carboidrati e proteine ​​combinati. Il contributo proteico viene mantenuto su valori di poco superiori a quanto indicato nelle linee guida, oscillando tra 1-1,5 g per kg di peso corporeo, a seconda delle caratteristiche del paziente, e ovviamente prediligendo le proteine ad alto Valore Biologico. L’apporto lipidico deve prediligere nettamente gli alimenti ricchi di grassi insaturi di buona qualità come olio extravergine di oliva, frutta oleosa secca e pesce.

Poiché si tratta di un regime dietetico molto restrittivo, è davvero difficile da seguire nel lungo periodo. Le calorie sono in genere limitate fino all’80-90% delle raccomandazioni giornaliere per età (intorno alle 1200 kcal al giorno, per arrivare fino a 800-900 kcal/die nelle VLCKD-Very Low Calories Ketogenic Diet). Ovviamente, prima di iniziare la terapia dietetica, fatti i dovuti accertamenti tramite le analisi, sono necessari incontri informativi con il paziente o con le famiglie dei pazienti (se si tratta di bambini) mirati a:

  • raccogliere le abitudini alimentari
  • spiegare la terapia
  • dettagliata istruzione sulla preparazione dei pasti
  • spiegazione sulla necessità di somministrare integratori vitaminico-minerali
  • spiegazione su come monitorare i livelli di chetosi
  • informare sugli effetti collaterali

In sostanza, è una dieta che fa sì che il corpo rilasci i corpi chetonici (KB) nel flusso sanguigno. La maggior parte delle cellule preferisce utilizzare lo zucchero nel sangue, che deriva dai carboidrati assunti con gli alimenti, come principale fonte di energia. In assenza di zucchero circolante, iniziamo a scomporre il grasso immagazzinato in molecole chiamate corpi chetonici (processo chiamato chetosi), come mostrato in fig.1.

Questo passaggio dall’uso del glucosio circolante alla decomposizione del grasso immagazzinato come fonte di energia, di solito, avviene in 2-4 giorni durante i quali si assumono meno di 20-50 grammi di carboidrati al giorno. Una volta raggiunta la chetosi, la maggior parte delle cellule userà i KB per generare energia fino a quando non ricominceremo a mangiare carboidrati.

dieta chetogenica e corpi chetonici
Fig.1 Una ridotta disponibilità di carboidrati nella dieta porta ad un aumento della produzione epatica di corpi chetonici (KB). Il fegato non può utilizzare KB perché manca l’enzima mitocondriale succinil-CoA. I KB sono utilizzati dai tessuti, in particolare dal cervello. I KB entrano nel ciclo dell’acido citrico.

Meccanismo d’azione nell’epilessia

La KD attiva il metabolismo dei grassi nel fegato e si possono ottenere tre corpi chetonici (KB):

  • beta-idrossibutirrato (BHB)
  • acetoacetato
  • acetone

Questi KB attraversano la barriera emato-encefalica e diventano la principale fonte di energia del cervello. Come?
Durante la chetosi, la rimozione sinaptica del glutammato (principale neurotrasmettitore eccitatorio del cervello), è più efficace. La sua conversione in acido gamma-aminobutirrico, un importante neurotrasmettitore inibitorio, porta quindi all’inibizione neuronale.

Epilessia farmaco-resistente nei bambini

La KD oggigiorno è un’opzione consolidata, non farmacologica ed efficace per il trattamento dell’epilessia infantile refrattaria. L’epilessia intrattabile è definita tale quando non ha risposto a tre o più farmaci anti-epilettici (AED). Tale condizione si verifica in circa il 30% dei bambini affetti, i quali incorrono in convulsioni incontrollate ed effetti collaterali intollerabili dei farmaci. Inoltre, la KD può anche essere una buona opzione per gli spasmi infantili, come trattamento di terza linea, dopo vigabatrina e steroidi.

Epilessia farmaco-resistente negli adulti

Questo approccio terapeutico è un’opzione valida e ragionevole anche negli adulti che non rispondono alla terapia e che non sono candidati alla chirurgia. Sebbene tutti i tipi di epilessia rispondano alla chetogenica, gli adulti con epilessia resistente ai farmaci sono tra i più difficili da trattare.

Le terapie dietetiche chetogeniche modificate sono efficaci nel migliorare la frequenza delle crisi, la gravità e la qualità della vita, e possono offrire possibilità di miglioramento tra coloro i cui attacchi persistono nonostante l’intervento chirurgico e la terapia VNS (stimolazione nervo vago). La dieta chetogenica ha anche dimostrato di migliorare il controllo della glicemia nei pazienti con diabete di tipo 2, almeno nel breve periodo.

Varianti della KD: MTC, MAD, LGIT

Negli ultimi anni sono state sviluppate varianti alternative più flessibili, al fine di rendere il trattamento più facile e più appetibile riducendo gli effetti collaterali e aumentando il numero di possibili pazienti destinatari. La ripartizione dei macronutrienti nelle diete varianti della KD sono mostrate in fig.2.

Dieta con i trigliceridi a catena media (MCT)

La dieta MCT è una versione più appetibile della classica KD, con una percentuale maggiore di carboidrati e proteine. È possibile mantenere un rapporto chetogenico 4:1 ma qui i trigliceridi a catena media occupano solo il 60% della dieta, perchè producono più chetoni per kilocalorie di energia rispetto a quelli a catena lunga (utilizzati nella KD classica), richiedendo quindi una ridotta assunzione di grassi per produrre chetosi. I pazienti consumano sia più varietà di alimenti sia più quantità e richiedono meno integrazione di micronutrienti rispetto alla KD. Si verifica anche un effetto positivo sull’assetto lipidico (riduzione rapporto Colesterolo totale/Colesterolo LDL). A causa degli effetti collaterali (diarrea, vomito, gonfiore e dolore addominale) e per aumentare la tollerabilità, è stata proposta una versione modificata che utilizza il 30% dell’energia da trigliceridi a catena media (MCT) e il 30% da acidi grassi a catena lunga. La percentuale di MCT viene poi aumentata gradualmente. L’efficacia della dieta è simile a quella della KD. Tuttavia, l’olio MCT è costoso e occorre trovare un professionista esperto a cui affidarsi.

Dieta Atkins modificata (MAD)

La MAD ha un rapporto chetogenico di 2:1 (grassi: carboidrati+proteine) o inferiore, con circa il 65% delle calorie derivanti da fonti di grassi. Nei bambini, i carboidrati netti sono inizialmente limitati a 10 g/die, con un aumento programmato a 20 g/die dopo tre mesi.
Gli adulti iniziano con 15 g/die e tale quantità può essere aumentata fino a 20-30 g/die dopo un mese, mentre i cibi proteici possono essere consumati ad libitum. Sono ammesse tutte le tipologie di carboidrati (seppur costantemente limitati), non è necessario pesare gli alimenti e non ci sono restrizioni caloriche né di liquidi.

Trattamento a basso indice glicemico (LGIT)

macronutrienti nelle diete chetogeniche
Fig.2. Ripartizione dei macronutrienti nelle diete varianti della KD

Il trattamento a basso indice glicemico (LGIT) è meno restrittivo rispetto alla KD perché consente il consumo di cibi a basso indice glicemico, incoraggiando nel contempo l’assunzione di grassi (60%) e proteine, fino a un rapporto chetogenico pari o inferiore a 1:1. L’indice glicemico (IG) descrive la tendenza dei cibi ad elevare il glucosio nel sangue rispetto ad un’eguale quantità di un alimento di riferimento (per es. il glucosio o il pane bianco) a cui viene attribuito il punteggio di 100. Esso è calcolato dall’area incrementale sotto la curva della glicemia 2 ore dopo il pasto. Gli alimenti a basso indice glicemico causano un lieve aumento dei livelli glicemici postprandiali e dei livelli di insulina. Il LGIT consente un maggiore apporto di carboidrati (40-60g/die) ma limita gli alimenti a quelli con IG <50. Tuttavia produce un livello inferiore di chetosi rispetto alla KD.

Osservazioni

Prove cliniche suggeriscono che l’efficacia delle diete alternative sia simile a quella della classica KD, sebbene un protocollo di iniziazione rigido con limitazione di carboidrati e aumento di grassi è fondamentale per ottenere un’efficacia elevata. La scelta della dieta deve essere fatta su base individuale considerando l’età del paziente, le circostanze familiari, la gravità e il tipo di epilessia o di altre patologie. I neurologi pediatrici devono essere in grado di identificare e indirizzare i pazienti appropriati alla KD non appena necessario nel corso dell’epilessia invece di utilizzarla solo come ultima opzione!

Altre applicazioni in ambito medico

Un numero crescente di dati dimostra l’utilità delle diete chetogeniche in una varietà di malattie come:

  • obesità
  • sindrome metabolica
  • diabete
  • sclerosi laterale amiotrofica
  • Alzheimer
  • malattia di Parkinson
  • alcune mitocondriopatie
  • emirania, miglioramento probabilmente dovuto all’inibizione, da parte dei corpi chetonici, dell’infiammazione neuronale e della depressione corticale, e al miglioramento del metabolismo mitocondriale nel cervello
  • dimagrimento per persone sane, è fondamentale essere seguiti da un medico e da un nutrizionista
  • soggetti candidati a chirurgia bariatrica che necessitano di un rapido calo di peso o nel trattamento di patologie osteo-articolari in cui il peso corporeo abbia un ruolo determinante

Sebbene queste malattie abbiano patogenesi e caratteristiche diverse, esistono alcuni meccanismi comuni che potrebbero spiegare gli effetti delle diete chetogeniche, ad esempio:

  • fornire una fonte di energia efficiente per il trattamento di alcuni tipi di malattie neurodegenerative caratterizzate da ipometabolismo cerebrale
  • diminuire il danno ossidativo associato a vari tipi di stress metabolico
  • aumentare i percorsi di biogenesi mitocondriale
  • sfruttare la capacità dei chetoni di bypassare il difetto in attività complesse implicate in alcune malattie neurologiche

Effetti collaterali

La classica KD è strettamente controllata e calcolata specificamente per ciascun paziente. Richiede un approccio multidisciplinare sotto la supervisione di un medico e di un nutrizionista. Gli effetti collaterali devono essere monitorati e includono:

  • a breve termine: acidosi metabolica, squilibrio elettrolitico, ipoglicemia, chetosi eccessiva, vomito, stitichezza, disidratazione (nei protocolli che includono il digiuno), diarrea e reflusso gastroesofageo
  • a lungo termine (di solito si verificano dopo tre mesi): iperlipidemia, stitichezza, calcoli renali (dal 2% al 6%, fino 25% in coloro che sono stati trattati con KD per più di 6 anni), crescita insufficiente, carenza di calcio (che può portare a osteopenia e osteoporosi), deficit di vitamine, minerali e oligoelementi (si raccomanda l’uso di multivitaminici a basso contenuto di carboidrati con minerali e calcio assieme all’integrazione di vitamina D), ipercolesterolemia e cardiomiopatia (associata alla carenza di selenio)
Questo breve elenco vi fa capire perchè non si deve mai iniziare una dieta chetogenica fai-da-te o presa da altre persone, bensì occorre rivolgersi a professionisti.

A chi è sconsigliata?

Pazienti con:

  • diabete di tipo I
  • alcolismo
  • insufficienza renale
  • insufficienza epatica
  • gravidanza e allattamento
  • porfiria, aritmie, angina, infarto miocardico recente
  • disturbi mentali

Dieta chetogenica e sport: un connubio possibile?

In generale, le diete a basso contenuto di carboidrati, ad alto contenuto di grassi e chetogeniche sono sempre più utilizzate dagli atleti per migliorare la composizione corporea e le prestazioni sportive. Tuttavia, al momento, non ci sono evidenze sulla loro efficacia nel migliorare le prestazioni. Non esiste inoltre una letteratura completa sulle esperienze degli atleti durante questa dieta. Tuttavia, la dieta chetogenica negli atleti si è dimostrata capace di ridurre il peso corporeo e la massa grassa, migliorando quindi la composizione corporea.

Superata la fase iniziale di sensazione di ridotta energia (2-4 giorni come detto in precedenza), il corpo entra in chetosi, e gli atleti riferiscono di apprezzare un ritorno di altissima energia, specialmente durante l’esercizio, ma di sentirsi incapaci di intraprendere sforzi molto intensi quali quelli delle gare o competizioni.

In sport di endurance, quali ciclismo, mountain bike, corsa e triathlon, la chetogenica apporta maggiore benessere, un recupero migliore e una riduzione dell’infiammazione e quindi può essere utilizzata durante la fase di preparazione atletica, con alti volumi di lavoro a intensità moderata, per incrementare il metabolismo dei grassi, migliorare la composizione corporea e ridurre il danno muscolare dovuto all’esercizio. È invece controproducente, durante la stagione agonistica perché riduce la capacità di lavoro ad elevata intensità.

Referenze

  • Jessica J. Falco Walter et al., Do certain subpopulations of adults with drug-resistant epilepsy respond better to modified ketogenic diet treatments? Evaluation based on prior resective surgery, type of epilepsy, imaging abnormalities, and vagal nerve stimulation, Epilepsy & Behavior, 2019
  • Zinn C. et al., Ketogenic diet benefits body composition and well-being but not performance in a pilot case study of New Zealand endurance athletes, J Int Soc Sports Nutr., 2017
  • Sampaio LP, Ketogenic diet for epilepsy treatment, Arq Neuropsiquiatr., 2016
  • Marcelo Campos, Ketogenic diet: Is the ultimate low-carb diet good for you?, Harvard Health Blog, 2017
  • Paoli A., Ketogenic diet in neuromuscular and neurodegenerative diseases, Biomed Res Int., 2014
  • Aimee F. et al., The Ketogenic Diet: A Practical Guide for Pediatricians, Pediatric Annals., 2016
  • C. Di Lorenzo et al.,Short term improvement of migraine headaches during ketogenic diet: a prospective observational study in a dietician clinical setting, The Journal of Headache and Pain, 2013
  • Adam Zajac et al., The Effects of a Ketogenic Diet on Exercise Metabolism and Physical Performance in Off-Road Cyclists, Nutrients, 2014
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