Depressione post-partum: cause, sintomi e trattamento

La nascita di un figlio è un’esperienza che cambia profondamente la vita delle persone, a volte il divenire genitori può essere particolarmente faticoso e può comportare la comparsa di sintomi che rivelano un disagio psicologico. Fu Ippocrate il primo nel 400 a.C. a descrivere i disturbi mentali che possono comparire a seguito dell’arrivo di un nuovo nato. Successivamente Esquirol, psichiatra francese vissuto a cavallo tra il 1700 e il 1800,  illustrò diversi quadri patologici (mania, monomania, melanconia e demenza) che presentano, come alcune forme depressive, un collegamento temporale con il parto.

Marcè, altro psichiatra francese, nel 1858 si occupò in un suo trattato delle psicosi puerperali e, dopo di lui, le neomamme colpite da un disturbo mentale furono definite maniaco-depresse. Alla fine del XIX secolo, le malattie mentali del puerperio furono clinicamente distinte dai disturbi che si manifestano in altri momenti della vita. Fu Winnicott, un pediatra e psicanalista inglese, che a lungo si interessò della relazione madre-bambino e che per primo (nel 1965) introdusse la denominazione “depressione post-partum” riferendosi ad una forma depressiva lieve che si risolve spontaneamente entro le prime due settimane dal parto e che oggi è denominata “maternity blues“.

Nella letteratura scientifica si indica con il termine “depressione post-partum” una vasta gamma di quadri clinici che descrivono un disturbo depressivo non psicotico con diversa entità  che inizia con il parto (a volte già con la gravidanza) per estendersi al periodo successivo. Si utilizza, invece, il termine “psicosi puerperale” per indicare una forma grave di depressione post-partum caratterizzata dalla presenza, oltre che del disturbo dell’umore, di sintomi psicotici quali i deliri e le allucinazioni. Recentemente è comparso, in ambito psicanalitico francese, il termine “depressione perinatale paterna” o “parental blues” per indicare i disturbi affettivi maschili del periodo perinatale.

Epidemiologia e sintomatologia

Gli studi internazionali sull’incidenza della depressione post-partum indicano tassi molto variabili che spaziano in un range tra lo 0,5% e il 60%. Secondo i dati del Ministero della Salute, in Italia, l’incidenza di questa patologia è tra l’8% e il 12% con diversi livelli di gravità. Questi dati non prendono in considerazione il maternity blues  che è considerato come uno stato di reattività emozionale che compare tra il terzo e il quinto giorno dopo il parto e che generalmente si manifesta, nel 50%-70% delle puerpere, con una flessione del tono dell’umore di lieve entità che si risolve rapidamente.

Austin M-P Priest SR: Clinical issues in perinatal mental health. Acta Pychiatr Scand 2005

Dal punto di vista clinico si possono distinguere vari quadri che possono insorgere nei primissimi giorni dopo il parto o entro i primi 6 mesi dalla nascita.

La depressione minore insorge con la massima frequenza tra i 3 ed i 6 mesi dopo la nascita, con segnalazione di casi fino a 9 mesi. È caratterizzata da sintomi simili a quelli del Disturbo Distimico che può presentarsi in altri momenti della vita. Si ha una flessione del tono dell’umore associata alla sensazione di esaurimento fisico, vi è una riduzione dell’appetito, del desiderio sessuale e, generalmente, la sintomatologia è più evidente la sera. Spesso possono comparire disturbi d’ansia: insonnia, attacchi di panico, somatizzazioni e comportamenti ossessivo-compulsivi che si manifestano in particolare nell’accudimento del bambino. In questo quadro, la madre è alla ricerca di sostegno e rassicurazione. La depressione minore ha diverse evoluzioni:

  • può risolversi entro sei mesi
  • può presentare recidive
  • può cronicizzarsi

La depressione maggiore può avere un esordio acuto, di solito si manifesta nel primo mese dopo il parto. Ha sintomi comuni alla forma minore ma più gravi e persistenti, le idee ed il rischio di suicidio sono elevati, così come vi è il rischio di danno grave nei confronti del neonato. Le madri possono presentare agitazione o rallentamento motorio e pensieri d’inutilità e autoaccusa, spesso si convincono di non essere capaci nell’accudimento e credono che i propri figli non siano sani. I sintomi possono perdurare per il primo anno di vita del bambino e oltre; possono risolversi solo se adeguatamente trattati.

La psicosi puerperale si manifesta più facilmente dopo il primo parto e in donne con presenza di disturbi psichici nella loro storia personale. I sintomi compaiono spesso entro le prime due settimane dal parto e consistono in varie alterazioni del tono dell’umore (depressione, mania, stati misti) associate a deliri, allucinazioni, disorientamento, confusione mentale e disorganizzazione del comportamento. I contenuti dei deliri riguardano la vita e la salute del bambino o l’appartenenza del neonato che, la madre ritiene non suo o scambiato con un altro bambino. Le psicosi puerperali hanno una prognosi migliore di altri quadri psicotici; se ben trattate possono risolversi in sette-otto mesi.

Eziologia

Dai dati disponibili in  letteratura emerge che le cause della comparsa della depressione post- partum siano varie. Si tratta di una patologia ad eziologia multifattoriale alla cui comparsa partecipano componenti biologiche, caratteristiche psicologiche, relazionali e ambientali.

L’osservatorio nazionale sulla salute della donna (ONDA) indica i seguenti fattori come cause di depressione post-partum:

  • fattori ormonali: dopo il parto si ha una brusca riduzione della concentrazione di estrogeni, progesterone e cortisolo, anche gli ormoni tiroidei possono diminuire provocando stanchezza;
  • fattori fisici: i ritmi imposti dal neonato e la fatica del post partum possono indurre stress che riduce la capacità di difesa immunitaria e di reazione  della donna rendendola più vulnerabile alla depressione;
  • fattori psicologici: la bassa autostima e la tendenza al perfezionismo rappresentano delle condizioni predisponenti alla comparsa della patologia;
  • fattori sociali:  la giovane età, l’inesperienza, la scarsità di aiuto e sostegno della famiglia e del partner ed il basso status economico sono condizioni sfavorevoli per l’insorgenza della depressione post-partum;
  • fattori cognitivi: nutrire aspettative irrealistiche sull’essere madre o sul bambino espone maggiormente al rischio di depressione

Negli ultimi venti anni, numerose ricerche si sono occupate delle forme depressive puerperali ponendo attenzione ai fattori biologici e neuroendocrini caratteristici del post-partum. L’inibizione degli estrogeni sul sistema dopaminergico durante il periodo della gravidanza, è secondo Weick et al. (1991), un meccanismo che contribuisce allo sviluppo di depressione nel post-partum. Gli estrogeni sono responsabili del controllo inibitorio che la dopamina esercita sulla produzione di prolattina.

Il ruolo della prolattina nella psicopatologia puerperale è stato suggerito dall’aumento della sintomatologia ansiosa e depressiva in donne non gravide ma affette da iperprolattinemia. Dalton (1980), in un suo studio, ha dimostrato che la somministrazione giornaliera di progesterone iniziata subito dopo il parto e proseguita per due mesi, ha un effetto protettivo sul maturity blues. Tuttavia, l’efficacia di questo trattamento rimane da dimostrare in studi controllati in doppio cieco. Si ritiene che alcuni sintomi puerperali come insonnia, ansia e depressione potrebbero essere provocati da una riduzione, nel puerperio, dell’attività GABAergica. Secondo Hendrick, la diminuzione della funzionalità tiroidea potrebbe essere la causa dei disturbi dell’umore nel post-partum attraverso una riduzione dell’attività centrale della serotonina. Infatti, i livelli di questo neurotrasmettitore sono correlati positivamente con i livelli degli ormoni tiroidei.

Diversi studi si occupano della presenza di disturbi affettivi nei padri nel periodo perinatale, l’incidenza della depressione perinatale maschile, anche se inferiore rispetto a quella femminile è comunque elevata e spesso sottostimata. Questo rafforza la convinzione che l’origine della depressione post-partum non possa essere esclusivamente biologica e legata alle oscillazioni ormonali presenti nella donna.

I più importanti fattori psicologici  di rischio per la depressione post-partum sono:

  • una storia passata di depressione e ansia
  • la presenza di disturbo bipolare
  • la presenza di problemi psichici o somatici durante la gravidanza
  • la gravidanza indesiderata
  • la tendenza all’autosvalutazione
  • l’essere vittima di violenza domestica o sessuale
  • la gravidanza tardiva
  • il parto pretermine
  • l’essere nubile
  • il non allattare al seno
  • il basso senso di autoefficacia

In letteratura risulta come lo stile di attaccamento materno insicuro costituisca un fattore di vulnerabilità per l’esordio di disturbi psichici in gravidanza e nel post-partum.

Fra le circostanze sociali e ambientali predisponenti alla patologia vanno aggiunte, a quelle già indicate, il basso livello d’istruzione e l’appartenenza ad una minoranza etnica.

Prevenzione e interventi

La prevenzione dei disturbi affettivi del post-partum si basa su un approccio che mira a rafforzare le capacità genitoriali della futura madre e che fornisce al nucleo familiare di origine della donna gli strumenti utili al sostegno della neo-mamma. È importante che vengano elaborati progetti d’aiuto per agevolare lo sviluppo di una solida relazione madre/figlio. Nell’ambito della prevenzione è fondamentale individuare le gravidanze potenzialmente a rischio emotivo e pianificare per loro un intervento, condotto da un’equipe multidisciplinare (psicologo, ostetrico, psichiatra), che fornisca ai genitori una consulenza fin dal primo trimestre di gestazione.

È necessario avere la consapevolezza che indagando il malessere di una madre in gravidanza o nel post-partum si possano rilevare condizioni cliniche ad alto rischio per la donna e per il bambino (rischio di suicidio, agiti aggressivi verso il bambino, disturbo della relazione madre-bambino) che impongono un intervento terapeutico.

Per quanto concerne i trattamenti, essi possono essere non farmacologici come la psicoterapia e gli interventi psicoeducazionali (riservati alle forme più lievi) o farmacologici con terapie che, a seconda dei casi, utilizzano: antidepressivi, ansiolitici, stabilizzatori del tono dell’umore e antipsicotici. Spesso si ricorre ad un approccio integrato dove farmaco e psicoterapia lavorano insieme.

Conclusioni

Sia a livello internazionale che nazionale esistono vari interventi che mirano alla promozione della salute attraverso progetti di supporto alla genitorialità. Questi interventi dovrebbero essere orientati non solo verso le famiglie considerate a rischio ma, in generale, a tutti coloro che si apprestano a divenire genitori.

In realtà, nel nostro Paese, i programmi di supporto sono principalmente rivolti alle donne che hanno già manifestato disturbi psichici o si trovano in condizioni a rischio. Nei Consultori Familiari sono attivi i percorsi nascita che accolgono le future madri a partire dall’ottavo mese di gravidanza fino ai primi mesi dopo la nascita. Il contatto con i padri è limitato ad alcuni incontri prima del parto. In questi percorsi, il tempo è troppo poco per porre in essere un adeguato intervento di prevenzione o di promozione della salute.

La nascita è culturalmente considerata un lieto evento e questo fa sottostimare le difficoltà che l’arrivo e l’accudimento di un bambino possono generare in una coppia. La tutela della salute è sempre importante ma può divenire maggiormente rilevante in particolari fasi della vita, la nascita è sicuramente uno di questi momenti.

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