Depressione: cause, sintomi e trattamento

L'allarme OMS per l'aumento della diffusione dei disturbi dell'umore

La depressione è uno stato psicopatologico dovuto all’abbassamento del tono dell’umore con compromissione peggiorativa dell’affettività e dei sentimenti che la costituiscono. Riprendendo una metafora di Gian Carlo Reda (Trattato di Psichiatria, USES Firenze, 1988), il tono dell’umore può essere paragonato a un torrente di montagna: quando esso è a regime di acqua normale scorre veloce, rallenta e si dilata in piccole pozze e poi riprende il suo viaggio, supera sassi e altri ostacoli. Le rive che bagna sono verdeggianti ed è fonte di vita per l’uomo e per i campi. Quando il torrente è in secca circola in lenti mulinelli e di fronte a un ostacolo anche piccolo che si pone sul suo cammino ristagna e le rive ingialliscono.

Così l’uomo che vive un tono dell’umore normale, supera le difficoltà quotidiane e partecipa vivacemente a quanto lo circonda. Quando il tono dell’umore si abbassa, non c’è più spinta vitale, non si riescono a superare gli ostacoli, il pensiero rallenta, non si è più partecipi della vita circostante e il futuro è scarsamente proponibile. Il tono dell’umore presenta delle oscillazioni fisiologiche sia in senso di una flessione che, al contrario di un’elevazione. Non tutti gli stati depressivi costituiscono una “malattia” dato che il sentimento depressivo costituisce una normale sfumatura dello stato emotivo-affettivo della vita.

Le oscillazioni, anche in senso depressivo, sono generalmente transitorie e spesso è riconoscibile un evento esterno specifico cui è possibile attribuire un ruolo scatenante. La depressione, intesa come patologia, è una condizione caratterizzata da un abbassamento del tono dell’umore di tale entità e persistenza da generare uno stato di malessere e sofferenza che delinea un vero e proprio stato di malattia.

Epidemiologia

Il rischio di ammalarsi di un disturbo depressivo è aumentato durante tutto l’arco del XX secolo. In particolare, ha avuto un incremento del 18% dal 2005 al 2015 tanto che la depressione è stata il tema della Giornata Mondiale della Salute nel 2017 (OMS).

In Italia, si stima che circa 2,8 milioni di persone siano depresse e quasi la metà presenta una depressione maggiore. I più colpiti sono gli anziani, i meno colti e i più poveri.

mappa sintomi depressione
Fig. 1: Mappa sintomi depressione

I disturbi depressivi hanno una netta prevalenza nelle donne (circa il doppio rispetto agli uomini), tuttavia alcuni studi osservano come questa tendenza scompaia con l’avanzare dell’età. La depressione senile sembra colpire indistintamente uomini e donne. Per quel che riguarda il disturbo bipolare, caratterizzato dall’alternanza di uno stato depressivo e di uno maniacale (stato in cui il tono dell’umore si eleva in modo anormale), non c’è differenza tra sesso maschile e femminile e la probabilità di sviluppare bipolarismo nell’arco della vita si aggira intorno all’1%. L’incidenza di depressione varia a seconda della regione italiana in cui si vive, come risulta dai dati pubblicati sul portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica e cura del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (Sistema Passi).

Classificazione e sintomatologia

Seguendo la classificazione del DSM5 (ultima edizione del manuale diagnostico statistico dell’associazione psichiatrica americana) più che di depressione dovremmo parlare di “depressioni”. Infatti, il manuale distingue:

Depressione Maggiore

La depressione maggiore, o endogena, si caratterizza per:

  • umore depresso per la maggior parte della giornata
  • marcato disinteresse o piacere verso le normali attività
  • significativa perdita di peso
  • agitazione psicomotoria o rallentamento della motricità
  • sensazione di fatica o perdita di energia
  • bassa autostima o eccessivi sensi di colpa
  • diminuzione delle capacità di attenzione e concentrazione
  • ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria o tentativi di suicidio

Per far diagnosi di disturbo depressivo maggiore è necessario che siano presenti almeno 5 di questi sintomi per una durata di almeno 2 settimane.

Disturbo Depressivo Persistente

Il disturbo depressivo persistente, o distimia, è caratterizzato da un umore depresso cronico, che si manifesta quasi tutti i giorni per almeno due anni. Possono verificarsi periodi in cui l’umore torna nella norma ma non durano più di qualche giorno o qualche settimana. I sintomi sono:

  • scarso o eccessivo appetito
  • insonnia o ipersonnia
  • bassa autostima
  • calo della concentrazione e difficoltà a prendere decisioni
  • sensazione di essere senza speranza

Per far diagnosi è necessaria la presenza di almeno 2 sintomi per una durata di almeno 2 anni.

Disturbo da Disregolazione dell’Umore Dirompente

È un disturbo diagnosticabile nei minori fino al diciottesimo anno di età. È caratterizzato da irritabilità persistente che comporta “scatti di rabbia e aggressività” frequenti (almeno 3 volte alla settimana). I sentimenti di irritabilità permangono tra una crisi e l’altra. Per poter essere diagnosticato questo disturbo deve esordire in un’età compresa tra i 6 e i 10 anni.

Disturbo Disforico Premestruale

E’ diagnosticato quando sono presenti, nella maggior parte delle fasi premestruali, almeno 5 dei seguenti sintomi:

  • marcata labilità emotiva con profonde oscillazioni del tono dell’umore
  • irritabilità o rabbia o aumento dei conflitti personali
  • ansia marcata, tensione o sensazione di avere i nervi a fior di pelle
  • riduzione dell’interesse verso le normali attività
  • difficoltà di concentrazione
  • senso di fatica e calo di energia
  • senso di perdita del controllo della propria vita
  • sintomi fisici come indolenzimento del seno, dolori articolari o muscolari, senso di gonfiore e aumento di peso

Si ritiene che nella genesi di questo disturbo gli ormoni giochino un importante ruolo.

Depressione post-partum

Il DSM considera la depressione post-natale come una forma di depressione generale se ha esordio entro le prime quattro settimane successive al parto.

Nei giorni immediatamente successivi al parto è considerato fisiologico un periodo caratterizzato da calo dell’umore e instabilità emotiva. La depressione post-partum colpisce circa il 10-15% delle donne. I sintomi, che debbono essere presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno due settimane sono:

  • umore depresso
  • marcato diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte le attività
  • diminuzione o aumento dell’appetito
  • insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni
  • faticabilità o mancanza di energia
  • sentimenti di autovalutazione o colpa eccessivi o inappropriati
  • ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione
  • pensieri ricorrenti di morte, idea suicidaria, tentativo di suicidio

Depressione Reattiva

E’ una forma di depressione clinica che non è presente nella classificazione del DSM5, dove si parla di depressione atipica facendo riferimento a quei casi di depressione che non rispettano i classici criteri diagnostici elencati nel manuale. Questa forma di depressione compare in risposta a eventi forti e drammatici come un lutto, una separazione, un fallimento una delusione o una violenza. Star male ed esprimere il proprio dolore a seguito di una “disgrazia” è normale, tuttavia in caso di depressione reattiva la risposta emotiva è eccessivamente più intensa e prolungata rispetto alla causa scatenante. I sintomi sono:

  • sentimenti di disperazione
  • sentimenti di inutilità
  • tristezza cronica
  • apatia
  • perdita di piacere
  • sensazione di inutilità
  • fragilità ed instabilità emotiva

Questi sintomi sono tali da compromettere il buon funzionamento sociale, lavorativo e affettivo di chi ne è affetto.

Depressione Mascherata

E’ un’altra forma clinica che non rientra nella classificazione del DSM5. In alcuni soggetti, la depressione assume caratteristiche assolutamente peculiari manifestandosi principalmente con sintomi di tipo fisico:

  • mal di testa
  • vertigini
  • disturbi digestivi
  • dolori osteomuscolari
  • stanchezza psicofisica persistente
  • insonnia

Se queste manifestazioni non sono giustificate da eventi specifici, dalla presenza di altre patologie, da alterazioni metaboliche e/o non rispondono alle terapie comunemente utilizzate per contrastarle ed efficaci nelle maggior parte delle persone, molto probabilmente a determinarle è un disturbo dell’umore.

Eziologia

La depressione è una patologia multifattoriale causata da una combinazione di fattori biologici, psicologici e sociali.

Secondo la teoria monoaminergica, nella depressione si verifica una carenza di serotonina, noradrenalina e dopamina. Questi neurotrasmettitori, presenti nel sistema limbico e in un insieme di strutture cerebrali intorno all’ipotalamo, sono coinvolti nella regolazione dei comportamenti adattativi (mangiare, bere, riprodursi) e negli stati psicologici legati al piacere e alla gratificazione. Una scarsa attività di queste molecole è, secondo vari studi, il correlato fisiologico della depressione.

Nell’eziologia della depressione post-partum, oltre ai bassi livelli di serotonina, hanno un ruolo importante la caduta degli estrogeni che si riducono del 90-95% nelle prime 48 ore dopo il parto e le fluttuazioni di altri ormoni, come quelli della tiroide, il progesterone, il cortisolo e la prolattina.

Alcuni studiosi giapponesi hanno identificato una forma di depressione legata alla concentrazione di uno specifico recettore ormonale chiamato MCHR1 (recettore per la melanina).

Il confronto dell’intero genoma di oltre 300.000 persone ha permesso di individuare 17 segmenti di DNA contenenti 78 geni, alcune varianti dei quali sono fortemente correlate all’aumento del rischio di sviluppare una depressione.

Secondo la teoria cognitiva di Beck, nella depressione avvengono delle distorsioni di pensiero che portano l’individuo ad avere aspettative negative nei confronti dell’ambiente, un’opinione negativa di sè e proiezioni negative per il futuro. Queste distorsioni si discostano da ciò che la maggior parte degli individui considera un modo realistico di pensare o di interpretare la realtà.

Secondo Seligmam, il depresso non è stato capace di impadronirsi di tecniche adattative per affrontare situazioni dolorose, ha una storia caratterizzata dall’incapacità di controllare le ricompense dell’ambiente e si deprime perché si sente impotente di fronte alle risposte ambientali che si ritiene incapace di modificare.

A livello sociale vari eventi di vita (lutti, conflitti familiari, malattie, cambiamenti nelle condizioni abitative e/o lavorative), sono riconosciuti come fattori scatenanti o precipitanti gli episodi depressivi. Questi eventi possono essere maggiormente impattanti in persone che hanno avuto esperienze infantili avverse o mancano del sostegno di un’adeguata rete sociale.

Nella depressione post-partum, dal punto di vista psicorelazionale il crollo dell’umore è più probabile quando la donna è giovane o immatura, ha avuto un parto difficile o traumatico, è single e non riceve aiuto dalla famiglia e dagli amici, ha disturbi d’ansia o di personalità, abusa di alcool o di droghe.

Terapia

I disturbi depressivi possono essere efficacemente trattati attraverso un approccio farmacologico e/o psicoterapico. Il trattamento farmacologico è indispensabile nei casi in cui il disturbo si presenti in forma medio-grave. Esistono varie classi di farmaci antidepressivi, quelli di nuova generazione agiscono mediante l’inibizione della ricaptazione della serotonina (SSRI) e i loro effetti si manifestano generalmente dopo 2-3 settimane di trattamento. Gli altri antidepressivi sono inbitori delle monoaminossidasi o triciclici. Indipendentemente dal meccanismo d’azione, tutti  agiscono aumentando la concentrazione di neurotrasmettitori monoaminergici a livello sinaptico.

Secondo le linee guida NICE (National Istitute for Health and Clinical Excelence) la psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale sarebbero i trattamenti efficaci ed elettivi per i disturbi depressivi.

Nella cura della depressione, la terapia cognitivo-comportamentale si focalizza soprattutto sui modi in cui il soggetto interpreta gli eventi che accadono. Il terapeuta aiuta il paziente ad identificare e modificare i pensieri e le convinzioni negative che ha su se stesso.

Da qualche anno è stata avanzata l’ipotesi che la depressione sia legata ad uno stato infiammatorio cerebrale. Nel 2015, alcuni studiosi canadesi hanno evidenziato, utilizzando la Pet, uno stato infiammatorio cerebrale nelle persone affette da depressione. L’infiammazione, nei soggetti depressi da più di dieci anni che non hanno ricevuto cure, causa danni simili a quelli delle malattie neurodegenerative. Questi dati potrebbero portare ad una rivoluzione nel trattamento dei disturbi depressivi. L’assunzione di antinfiammatori, in sostituzione degli antidepressivi, comporterebbe possibili effetti collaterali decisamente più blandi.

Conclusioni

I dati relativi alla depressione sono preoccupanti, si prevede che nel 2030 questa patologia sarà la seconda causa di disabilità nel mondo e la prima nei paesi industrializzati. I costi diretti rappresentati da trattamenti, ricoveri, visite sono stati calcolati in svariati miliardi di euro.

Occorre non dimenticare che il costo più elevato è la perdita della vita. Tra il 40% e il 70% dei pazienti depressi ha pensieri suicidi. Depressione e suicidio sono strettamente collegati, con il 10-15% circa di suicidi nei pazienti con depressione grave e ricorrente.

Fondamentale, oltre ad aumentare il numero di soggetti che vengono trattati, è prevenire l’insorgere di questi disturbi. Per fare ciò occorre non dimenticare che non è possibile individuare una singola causa che determina l’abbassamento del tono dell’umore. La predisposizione genetica e i fattori biologici generano malattia quando si combinano a particolari caratteristiche psicologiche e sociali. La prevenzione primaria consiste nella possibilità di individuare i fattori di rischio che possono favorire lo sviluppo di uno stato depressivo. Prendere in carico un paziente all’esordio della malattia evita che la depressione evolva verso una forma conclamata.

La prevenzione secondaria serve a ridurre il rischio di ricadute e la cronicizzazione. Dopo un primo episodio depressivo, il rischio di ricaduta è del 50%, dopo il secondo episodio è del 70% e dopo il terzo del 90%. Le linee guida internazionali raccomandano, nel caso di terapia farmacologica, la somministrazione di farmaci antidepressivi per circa 6 mesi dopo l’episodio acuto e nei pazienti con elevato rischio di ricaduta la prosecuzione del trattamento, a dosaggio pieno, fino ad almeno 2 anni dal primo episodio depressivo. Per quanto concerne le psicoterapie, sia il trattamento cognitivo-comportamentale che la terapia interpersonale debbono avere una durata di 3-4 mesi per l’episodio acuto seguito da 3-4 sedute come follow-up. 

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