Citomegalovirus in gravidanza: diagnosi, trattamento e prevenzione

Alcuni agenti infettivi possono rappresentare un serio pericolo per la salute di un neonato quando vengono trasmessi dalla madre durante la gravidanza. Uno di questi è il Citomegalovirus, un virus ampiamente diffuso in tutto il mondo.

Cos’è il Citomegalovirus?

Il citomegalovirus  umano (CMV) è un virus a DNA, appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, che interessa unicamente l’uomo. Il suo nome deriva dall’aspetto delle cellule infette che appaiono ingrossate con inclusioni citoplasmatiche e nucleari corrispondenti ad ammassi di virus neoformati. Rilasciato durante l’infezione attiva, che può durare diversi anni (soprattutto nei bambini), si trasmette attraverso fluidi corporei come urina, saliva e sangue. La maggior parte delle infezioni è asintomatica, ma nei soggetti immunocompromessi può causare diverse manifestazioni cliniche come polmonite ed epatite.

Foto di Yale Rosen da www.flickr.com. Pneumociti infetti da CMV, che presentano inclusioni nucleari e citoplasmatiche.

Il maggiore interesse è però destinato alle donne in gravidanza che possono trasmettere il virus al feto. Il CMV è, infatti, la prima causa di infezioni congenite in tutto il mondo, con una incidenza stimata allo 0,6-0,7 % di tutti i neonati dei Paesi occidentali. La percentuale aumenta sensibilmente (fino al 5%) nei Paesi in via di sviluppo, complici l’affollamento e le scarse condizioni igieniche. Anche l’infezione fetale può restare asintomatica, ma circa il 10% dei neonati infetti sviluppa segni come petecchie, ittero, epatomegalia, splenomegalia, microcefalia, difetti uditivi e ritardo nello sviluppo neuronale. L’ipoacusia, ovvero la perdita parziale dell’udito, tende a peggiorare nei neonati sintomatici, ma può anche comparire solo dopo i primi mesi di vita. I disturbi più gravi sono associati alla trasmissione del virus nelle prime fasi della gravidanza.

Screening in gravidanza

L’infezione congenita nella maggior parte dei casi è causata da un’infezione primaria che si realizza quando il primo contatto del virus avviene durante la gravidanza. Ma può succedere anche che in questo periodo il virus, già presente ma in modo latente, venga riattivato e trasmesso al feto. L’immunità materna è pero generalmente da considerarsi protettiva in quanto riduce del 69% il rischio di infezioni congenite.

Per questo motivo vengono ampiamente utilizzati test immunosierologici che rilevano la presenza di anticorpi specifici contro il CMV. La positività alle IgG contro il CMV testimonia l’avvenuto contatto con il virus, ma non fornisce indicazioni sul quando. La presenza di IgM, oltre alle IgG, fa ipotizzare che l’infezione sia ancora in corso. In questo caso, la donna presenta un rischio maggiore di trasmissione dell’infezione. Gli anticorpi IgM, tuttavia, possono persistere anche 6-9 mesi dopo l’infezione primaria, il che comporta un’elevata percentuale di falsi positivi (15-20%). Una valida alternativa sembra essere la determinazione dell’avidità delle IgG (ovvero l’affinità di legame tra antigene e anticorpo), che aumenta con il passare del tempo dal primo contatto.

Spesso alle donne in gravidanza viene proposto il complesso TORCH, un pacchetto di analisi che rivela lo status immunologico nei confronti di Toxoplasma, Rubivirus, CMV ed Herpes simplex. Il ricorso allo screening per il CMV, tuttavia, non è universalmente condiviso, in quanto non esistono trattamenti consolidati in caso di accertamento della condizione a rischio. Inoltre, data l’elevata sieroprevalenza, il numero di neonati che acquisisce l’infezione congenita dopo una riattivazione del virus nella madre non è trascurabile. La diagnosi, in questi casi, rappresenta ancora una sfida poiché restano ancora da identificare i marcatori virologici o immunologici per le infezioni non primarie.

La diagnosi post-partum

Il metodo diagnostico considerato più affidabile è l’isolamento del virus dalla saliva o dall’urina dei neonati sintomatici. Questa tecnica, che richiede l’allestimento di colture cellulari, è però laboriosa e costosa, non adatta quindi come screening su larga scala. Alcuni studi hanno valutato, invece, l’efficacia della ricerca del genoma virale tramite PCR, metodo automatizzato e a basso costo. Da due screening promossi dal National Institute on Deafness and Other Communication Disorders è emerso che l’amplificazione del DNA virale dalla saliva del neonato offre una sensibilità e una specificità del 100% e del 99,9%, rispettivamente. Risultati incoraggianti che fanno ben sperare a una possibile applicazione in un futuro non troppo lontano.

Si sta ancora lavorando anche sull’identificazione di potenziali biomarcatori che possano identificare i neonati asintomatici alla nascita, ma con maggiore rischio di sviluppare sequele tardive. Un potenziale discriminante potrebbe essere, ad esempio, la carica virale nel sangue periferico.

Le prospettive terapeutiche

Non esiste ancora un trattamento standard delle infezioni da CMV, ma in via sperimentale si stanno valutando diversi approcci. Uno di questi prevede la somministrazione di una globulina iperimmune anti-CMV durante la gravidanza, in caso di accertata infezione primaria. I risultati dei primi studi clinici che hanno valutato l’efficacia di queste IgG ad elevata affinità sono, tuttavia, discordanti. Saranno necessari, dunque, ulteriori approfondimenti.

La terapia antivirale, in sperimentazione già da trent’anni, con il ganciclovir (GCV) sta dando risultati positivi. L’uso di valganciclovir (la formulazione orale anziché intravena del GCV), non solo non richiede un catetere, ma causa una minore neutropenia (effetto collaterale del GCV). Questo farmaco consente di migliorare le capacità uditive nei neonati affetti da ipoacusia alla nascita (fino ai 6 mesi di vita) e di ridurre la probabilità di sviluppare sequele in neonati con infezione congenita, ma asintomatici alla nascita.

La prevenzione

Diversi vaccini anti-CMV stanno percorrendo l’iter di approvazione previsto ma è prematuro aspettarsi una loro commercializzazione nel futuro più prossimo.

Attualmente la prevenzione è principalmente basata sul’educazione delle madri ad evitare le fonti di esposizione e i comportamenti più a rischio. Alle donne sieronegative in gravidanza è fortemente raccomandato  di  lavarsi frequentemente le mani ed evitare il contatto diretto o indiretto con fluidi corporei, sopratutto se di bambini piccoli, frequente fonte di contagio.

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