L’anoressia nervosa è un disturbo di origine multifattoriale che si manifesta con grave sottopeso e un rapporto insano con il proprio corpo e con il cibo.
Dati epidemiologici
La percentuale di soggetti affetti in Italia è stimata tra lo 0,2 e lo 0,9% con due picchi di insorgenza a 15 e 18 anni; dati in linea con quelli rilevati in altri Paesi occidentali. Le statistiche confermano, anche, che oltre ad essere maggiormente diffusa tra gli adolescenti, l’anoressia è una malattia tipicamente femminile. I maschi rappresentano, infatti, solo il 5-10% dei casi.
Criteri diagnostici
Grave sottopeso, intensa paura di ingrassare e percezione distorta della propria immagine sono le tre condizioni necessarie e sufficienti per porre diagnosi di anoressia nervosa. Lo stabilisce il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali pubblicato dall’American Psychiatric Association che, nell’ultimo aggiornamento del 2013 (DSM-5), ha escluso l’amenorrea. L’assenza di mestruazioni, seppure frequente, non è, infatti, un criterio applicabile ai maschi e non è sempre soddisfatto dalle femmine.
Sintomi comportamentali
L’anoressia, a cui si arriva spesso partendo da una semplice dieta dimagrante, nasce, come tutti i disturbi dell’alimentazione, da una profonda insoddisfazione del proprio corpo. Il soggetto anoressico si giudica eccessivamente grasso (anche se già sottopeso) e si controlla in modo ossessivo pesandosi e guardandosi continuamente allo specchio. I mezzi principalmente usati per ridurre il proprio peso corporeo sono la restrizione calorica e le cosiddette condotte di eliminazione (cioè vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi e diuretici). Tipicamente, gli anoressici selezionano scrupolosamente la qualità e la quantità di quello che mangiano, evitano gli alimenti ad alto contenuto calorico, sopratutto se grassi, e preferiscono porzioni molto ridotte. Non è raro il fenomeno dell’abbuffata ovvero il consumo incontrollato di grandi quantità di cibo in poco tempo, ma è sempre seguito da comportamenti compensatori.
Sintomi fisici
Si arriva così, in modo graduale, motivati dai risultati e dalla capacità di autocontrollo, a raggiungere un indice di massa corporea (IMC) anche di molto inferiore a quello dei normopeso (tra 18,5 e 24,9 kg/m2). E’ sulla base di esso che il DSM-5 classifica l’anoressia in lieve (IMC ≥ 17 kg/m2), moderata (IMC 16-16,99 kg/m2), grave (IMC 15-15,99 kg/m2) o estrema (IMC < 15 kg/m2). Le numerose possibili alterazioni dello stato psico-fisico dell’organismo sono, di conseguenza, più o meno marcate. Sul piano fisico si può sviluppare anemia, leucopenia, ipoglicemia, osteoporosi, ipotiroidismo, amenorrea e ipopotassiemia (frequente causa di morte per arresto cardiaco). Queste complicanze mediche fanno aumentare di 5-10 volte la mortalità di un soggetto anoressico rispetto a quella di uno sano.
Sintomi psicologici
Alla morte, nel 20% dei casi, si arriva con il suicidio. L’anoressia, infatti, si manifesta anche con disturbi del comportamento come depressione, disturbo ossessivo-compulsivo e ansia che vanno al di là del rapporto con il cibo. Alcuni di questi sintomi psichiatrici sembrano essere una conseguenza, invece che la causa, dello stato di denutrizione, come ha suggerito il Minnesota starvation experiment. In questo studio del 1944, un campione di volontari normopeso fu sottoposto a una dieta che imponeva di dimezzare il loro normale introito calorico. A seguito di un calo ponderale medio del 25% si rilevarono alcuni comuni alterazioni psicologiche come depressione, ansia, irritabilità e tendenza all’isolamento sociale. Questi non scomparvero subito con il passaggio a una dieta bilanciata, ma solo con il recupero del normale peso corporeo. Una risposta paragonabile si osserva nei pazienti anoressici in via di remissione.
Cause biologiche
Le convinzioni sull’origine dell’anoressia nervosa sono profondamente cambiate nel tempo. Per decenni è stata considerata un disturbo sostanzialmente legato a condizionamenti familiari e socioculturali. Ma dalle ultime ricerche emerge che, oltre a queste componenti, esiste una base genetica che gioca un ruolo rilevante nell’insorgenza della malattia.
Fondamentali in questo senso sono stati alcuni studi sui gemelli che hanno portato ad attribuire alla componente genetica un contributo del 60%. Nel 2017, uno studio partito dalla US University of North Carolina che ha coinvolto 220 centri di ricerca in tutto il mondo, 3.500 pazienti e 11.000 controlli, ha finalmente individuato un locus significativo. Questo tratto di DNA, che si trova sul cromosoma 12, era già stato precedentemente associato a diabete di tipo I, malattie autoimmuni e metabolismo dell’insulina. A supportare l’elevata comorbidità psichiatrica della malattia, dai dati raccolti nello studio è emerso anche che esiste una correlazione genetica tra anoressia nervosa, nevroticismo e schizofrenia.
Significativo sul piano biologico è anche un esperimento del 2015 che ha rilevato nel cervello dei pazienti anoressici una scarsa attivazione del circuito della ricompensa in condizioni di digiuno. Nei soggetti sani la fame stimola la ricerca immediata di sensazioni di appagamento, anche non legate al cibo. Nell’anoressia, questa naturale propensione sembra silenziata mentre viene maggiormente attivato un circuito, detto del controllo cognitivo, che favorisce l’autocontrollo in prospettiva di una ricompensa a lungo termine. I ricercatori della University of California che hanno guidato questo studio pensano che questo meccanismo possa facilitare la resistenza allo stimolo della fame.
Cause ambientali
All’insorgenza dell’anoressia contribuiscono sicuramente anche diversi fattori ambientali, seppure sia difficile quantificarne il peso. Tra questi, alcuni, definiti precoci, sono addirittura riconducibili a condizioni prenatali e infantili che possono compromettere il normale sviluppo dei circuiti nervosi di risposta allo stress. Altri, che agiscono più tardivamente, comprendono quegli stimoli ad adeguarsi all’ideale di magrezza, affermatosi nella cultura occidentale negli ultimi 50 anni, a cui gli adolescenti sono particolarmente vulnerabili. Infine, costituiscono ulteriori fattori di rischio una personalità volta al perfezionismo e all’autocontrollo e l’esposizione a conflitti familiari tra genitori o con i propri genitori.
Trattamento
Con il recupero del normale peso corporeo la maggior parte delle complicanze mediche e psicologiche che l’anoressia comporta si risolve. Per questo l’obiettivo primario è rieducare il paziente ad avere un rapporto sano con il cibo e con l’immagine del proprio corpo. Questo richiede il coinvolgimento di diverse figure professionali con competenze in medicina, dietologia e psicologia.
La rialimentazione deve avvenire in modo graduale e sotto monitoraggio medico quanto più è grave il livello di anoressia al fine di ridurre il rischio della refeeding syndrome. Si tratta di un insieme di sintomi che possono comparire quando l’organismo debilitato del paziente viene bruscamente sottoposto a condizioni (ad esempio squilibri elettrolitici e aumento del volume di sangue) per le quali non è preparato.
Il trattamento psicologico che si è dimostrato più efficace è la terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi dell’alimentazione (CBT-ED). Questa ha un duplice bersaglio: quello cognitivo (la percezione distorta dell’aspetto del proprio corpo e della sua importanza) e quello comportamentale (le abitudini alimentari). In molti casi, soprattutto di pazienti adolescenti, sembra essere molto utile il coinvolgimento del nucleo familiare.
Successo terapeutico
Le terapie hanno esito positivo nell’80% dei casi (di cui il 20-30% già dopo 2-4 anni dall’esordio) mentre nei restanti si sviluppa una condizione cronica che persiste per tutta la vita. Costituiscono fattori sfavorevoli l’insorgenza in età adulta e la coesistenza di disturbi psichiatrici. Il successo terapeutico è anche legato alla possibilità di ricevere una diagnosi precoce e un trattamento adeguato presso centri altamente specializzati. Questi saranno, quindi, gli obbiettivi da perseguire per contrastare un fenomeno da considerarsi ancora di primaria importanza per la salute pubblica degli adolescenti.
Bibliografia
- Christina E. Wierenga, Amanda Bischoff-Grethe, A. James Melrose, Zoe Irvine, Laura Torres, Ursula F. Bailer, Alan Simmons, Julie L. Fudge, Samuel M. McClure, Alice Ely, Walter H. Kaye. Hunger Does Not Motivate Reward in Women Remitted from Anorexia Nervosa. Biological Psychiatry, 2015
- Cynthia M. Bulik et al. Significant Locus and Metabolic Genetic Correlations Revealed in Genome-Wide Association Study of Anorexia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 2017
Collegamenti esterni
- Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione – Ministero della Salute
- Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione – Ministero della Salute
- Gli effetti della restrizione calorica e del basso peso: cosa ci ha insegnato il Minnesota Starvation Experiment? – AIDAP
