Alimentazione in gravidanza

La gravidanza è un momento particolare nella vita della donna, durante il quale il corpo si prepara ad accogliere il bambino in arrivo attraverso una serie di modifiche fisiologiche. Il corpo della puerpera è letteralmente stravolto, si modifica non solo dal punto di vista anatomico, ma anche endocrino e metabolico. Sebbene la gravidanza sia una condizione fisiologica, mette a dura prova il corpo femminile e proprio per questo la donna deve prendersi maggior cura di se stessa durante questo periodo così delicato e pieno di gioia. Tra questi aspetti, maggiore attenzione dovrà essere data all’alimentazione. Il regime dietetico, prima e durante la gravidanza, rappresenta uno dei fattori ambientali che possono influenzare la salute materna e lo sviluppo del feto.

Metabolismo dei carboidrati

Il primo grande cambiamento che la donna subisce è di tipo endocrino, il corpo nelle prime fasi della gravidanza produce molti ormoni come:

• gonadotropina corionica
• lattogeno placentare
• estrogeni
• progesterone
• cortisolo

Il progesterone modifica il metabolismo glucidico in quanto aumenta la produzione di insulina. L’insulina prodotta ha lo scopo di stimolare la lipogenesi cioè stimola il deposito di grasso. La deposizione di massa grassa è costituita per il 76% da tessuto sottocutaneo che si accumula soprattutto nel secondo trimestre con lo scopo di garantire una riserva energetica per l’ultima fase della gravidanza e durante l’allattamento.

Un altro importante cambiamento che avviene nel corso della gravidanza è l’aumento di insulino-resistenza cioè della sensibilità periferica all’insulina.

Questa resistenza insulinica è funzionale: i livelli elevati di insulina circolante, indotti dagli ormoni gravidici, rendono più difficoltoso l’utilizzo del glucosio disponibile da parte della madre. Dopo un minimo assorbimento del glucosio da parte della madre (necessario a coprire il fabbisogno degli organi materni come utero, muscolo e cuore), la maggior parte di esso è indirizzata dal comparto materno a quello fetale.

Le modifiche delle cellule beta del pancreas (cellule deputate alla produzione di insulina) avvengono contemporaneamente alla crescita dell’unità feto-placentare. Infatti, l’aumento della secrezione insulinica non è secondario solo allo sviluppo della resistenza periferica stessa, ma anche all’effetto della crescente attività placentare che neutralizza quella insulinica per mezzo dell’ormone lattogeno placentare in continuo incremento.

La placenta, inoltre, produce diversi ormoni quali:

• somatotropina o ormone della crescita
• progesterone
• cortisolo
• prolattina

La gravidanza, quindi, anche in condizioni fisiologiche è “diabetogena”. Proprio per questo motivo l’incremento di peso in gravidanza va attentamente monitorato, in quanto l’obesità potrebbe favorire lo sviluppo del diabete gestazionale.

A partire dalla ventesima settimana, l’innalzamento dell’ormone HPL (lattogeno placentare) e il livello sempre più elevato di estrogeni e progesterone determinano una resistenza sempre più marcata all’insulina, che rende limitato l’utilizzo periferico di glucosio. A seguito dell’insulino‑resistenza, il pancreas libera quote più elevate di insulina senza, tuttavia, risolverne la resistenza. Pertanto, nella prima metà della gravidanza la glicemia a digiuno risulta bassa per poi aumentare nelle fasi successive.

Metabolismo dei lipidi

Nelle prime fasi della gravidanza si assiste a una riduzione dei livelli dei lipidi circolanti, in quanto l’insulina, come detto, favorisce l’accumulo di tessuto adiposo. Il tessuto adiposo accumulato verrà mobilizzato nelle ultime fasi della gravidanza a scopo energetico per la crescita fetale risparmiando i carboidrati.

Dopo le prime otto settimane di gravidanza si assiste a un incremento dei livelli del colesterolo, con valori che vanno dal 25 al 200% (VLDL 35%; LDL 50‑90%; HDL 10‑25%). I trigliceridi aumentano progressivamente dall’inizio della gravidanza, complessivamente in un intervallo compreso tra 90 e 500%. A partire dalla 36° settimana, sia trigliceridi che colesterolo raggiungono i picchi massimi.

Tuttavia, da questo momento la produzione di steroidi placentari può essere così elevata (500 mg/24h) da consumare tutte le riserve disponibili di colesterolo spiegandone così la progressiva diminuzione. Dunque l’incremento di colesterolo non evidenzia uno stato patologico, ma l’aumento dei grassi è essenziale in quanto usati per la formazione delle membrane e degli ormoni steroidei. L’incremento dei grassi viene sempre guidato dalla resistenza insulinica e dagli estrogeni che stimolano la lipogenesi.

L’iperlipidemia in gravidanza non è tanto influenzata dalla dieta quanto da fattori endocrini. Tuttavia, le modificazioni del profilo lipidico in gravidanza, pur non essendo di tipo aterogeno, vanno monitorate accuratamente.

Metabolismo proteico

Durante la gravidanza si assiste a un aumento del fabbisogno proteico, sia per sostenere lo sviluppo feto-placentare che dei tessuti materni. Il deposito delle proteine non è però costante durante tutta la gravidanza, aumenta progressivamente con il procedere della stessa. Questo aumentato fabbisogno è soddisfatto da un aumentato intake (apporto) con la dieta e da una riduzione fisiologica dell’escrezione azotata.

Fabbisogno di vitamine e minerali

Oltre ai macronutrienti, in gravidanza aumenta il fabbisogno giornaliero di alcune vitamine e minerali per sostenere adeguatamente lo sviluppo del feto e non compromettere la salute della madre. Per le vitamine, particolare rilievo va dato alla vitamina B9, più comunemente nota come acido folico, già a partire dal periodo periconcezionale. Il folato non viene prodotto dall’organismo e deve quindi necessariamente essere introdotto con l’alimentazione. Solo una piccola parte viene prodotta dalla flora batterica intestinale.

L’acido folico è essenziale per la sintesi del DNA, delle proteine, dell’emoglobina ed è particolarmente importante per i tessuti che vanno incontro a processi di proliferazione e differenziazione, come appunto i tessuti embrionali. La carenza di folati nelle prime fasi della gravidanza aumenta il rischio di malformazioni fetali, in particolare difetti del tubo neurale (DTN) associati a spina bifida e anencefalia. In considerazione delle gravi complicanze fetali a seguito di una carenza da folati, le linee guida nazionali raccomandano fortemente la supplementazione con acido folico da almeno un mese prima del concepimento fino ai tre mesi successivi.

Tra i minerali aumenta il fabbisogno di ferro e calcio. Durante la gravidanza si assiste ad un aumento del volume plasmatico circolante. Questo aumento determina una diluizione della parte corpuscolare del sangue (emodiluizione) che, a sua volta, determina un’anemia apparente (11g/dl). La supplementazione di ferro è tuttavia consigliata solo quando i valori di emoglobina risultano <11 g/dl. Il fabbisogno di calcio aumenta soprattutto nel terzo trimestre, quando il feto ha il massimo sviluppo della sua struttura ossea.

Per sopperire a questo fabbisogno, la madre attiva meccanismi omeostatici adattativi, quali la mobilizzazione del calcio dalle ossa, un più efficiente assorbimento intestinale del calcio e una diminuzione della sua escrezione renale, anche in assenza di carenze nutrizionali di questo minerale. Nonostante l’aumento del fabbisogno, la supplementazione è raccomandata solo per le donne che hanno una dieta povera in calcio e con aumentato rischio di sviluppare preeclampsia (tabella I).

Prevenzione delle malattie di origine alimentare

Esistono delle patologie di origine alimentare che se contratte durante la gravidanza possono mettere a rischio la salute della madre e del neonato.

Tra queste patologie ricordiamo la:

• listeriosi
• toxoplasmosi
• salmonellosi
• campilobatteriosi

Al fine di prevenire queste patologie bisogna fare particolare attenzione alle norme igieniche seguendo delle precauzioni nella manipolazione e preparazione dei cibi. Si consiglia quindi di lavare accuratamente le mani, prima e dopo aver manipolato gli alimenti crudi. Refrigerare subito gli alimenti cotti solo dopo raffreddamento degli stessi, se non mangiati al momento, e riscaldarli accuratamente prima di consumarli. Preferire cibi surgelati rispetto a quelli conservati in scatola. Si consiglia di consumare le uova solo dopo accurata cottura. Evitare carne cruda (soprattutto se il test per la Toxoplasmosi è risultato negativo), gli insaccati crudi, in particolare quelli derivati dal maiale come il salame, il prosciutto crudo, ecc.

Cuocere bene le carni rosse e le salsicce. Il pesce e i frutti di mare vanno consumati solo dopo accurata cottura, no a prodotti marinati, in salamoia o sotto sale. Per i formaggi preferire quelli magri evitando quelli a breve stagionatura, a pasta molle/semi-molle con muffe (es. gorgonzola). La verdura va consumata solo dopo accurato lavaggio (in acqua fredda e bicarbonato/disinfettante per alimenti) e abbondante risciacquo. Attenzione anche alle verdure in busta già pronte all’uso (risciacquare per sicurezza). La frutta va accuratamente lavata, meglio se consumata senza buccia che spesso può essere contaminata da anti-parassitari). Attenzione ai frutti di bosco congelati, consumarli solo dopo previa cottura.

Come e cosa mangiare in gravidanza

Durante il periodo gestazionale è fondamentale seguire un’alimentazione equilibrata, cioè adeguata sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo.

Il fabbisogno energetico aumenta, tuttavia, solo a partire dal secondo trimestre. Nei primi tre mesi di gravidanza non è richiesta una modifica sostanziale del fabbisogno energetico. I LARN (livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana), infatti, indicano per il primo trimestre, un fabbisogno aggiuntivo di sole 69 Kcal/die (per le donne con un peso pre-gravidico normopeso).

L’eccesso di calorie durante la gravidanza è dannoso, come la carenza, e quindi va assolutamente evitato, soprattutto in donne sovrappeso e obese per le quali aumenta il rischio di esiti avversi, oltre alla vulnerabilità del nascituro e allo sviluppo di patologie metaboliche in età adulta. L’aumento di peso auspicabile, al termine della gravidanza, per donne normo-peso, è infatti di soli 8-16 Kg. L’apporto aggiuntivo calorico nel secondo trimestre deve essere aumentato a 266 Kcal/die e a 496 Kcal/die nel terzo e ultimo trimestre.

Consigli pratici

Per garantire e soddisfare tutti gli apporti dei macro e micro-nutrienti si consiglia di:

• consumare quotidianamente carboidrati che devono rappresentare la forma principale di energia, privilegiando quelli complessi che consentono di ottenere un buon controllo glicemico. Quindi variare le fonti di carboidrati quali: pasta, riso, farro, orzo, grano saraceno, legumi ecc. Si consiglia di scegliere le varianti integrali che hanno un minor indice glicemico. Particolare attenzione va data all’origine dei cereali, se possibile, preferire i prodotti da agricoltura biologica;
• consumare carne, pesce, uova e latticini come fonte di proteine ad elevato valore biologico, nonché di ferro, zinco e vitamina B12. Nel caso di donne vegane, il medico valuterà l’integrazione di vitamina B12;
• consumare pesce grasso almeno 2 volte alla settimana, fonte di grassi omega-3, indispensabili per lo sviluppo del sistema nervoso centrale e della retina del feto. Consumare quindi salmone, sgombro, alici, ecc. Preferire i pesci di piccole dimensioni, evitando i grandi predatori, come il pesce spada o il tonno, i quali sono contaminati da metalli pesanti. I metalli pesanti agiscono da interferenti endocrini disturbando lo sviluppo embrionale;
• i latticini e derivati non devono mai mancare nell’alimentazione quotidiana, in quanto fonte di calcio, vitamina A e B2. Preferire i prodotti scremati o parzialmente scremati. Yogurt e latte almeno 2 volte al giorno. Formaggi magri e ricotta 2-3 volte a settimana.
• preferire l’uso di olio extra-vergine di oliva, preferibilmente a crudo, evitando tutti i grassi di origine animale (lardo, strutto, panna, ecc);
• consumare frutta e verdure di stagione poiché fonti di vitamine e minerali alternando i colori. Almeno una porzione al giorno di quelle colorate di giallo-arancio e le verdure a foglia verde scuro. Le verdure vanno consumate solo dopo un accurato lavaggio. Si consigliano almeno 5 porzioni al giorno di frutta e verdure;
• bere molta acqua, indispensabile non solo per una corretta idratazione ma soprattutto perché è un importante fonte di calcio;
• evitare il consumo di alcolici e vino, l’alcol oltrepassa la placenta e agendo da agente teratogeno potrebbe causare la sindrome fetale alcolica. Inoltre, l’alcol sembra interferire con l’assorbimento di acido folico e vitamina B12;
• evitare il consumo di bevande nervine (caffè, tè, coca-cola, ecc.). Diversi studi hanno dimostrato una correlazione tra assunzione di caffeina ed esiti avversi in gravidanza: aumento del rischio di aborto spontaneo, basso peso alla nascita, parto prematuro e obesità nel nascituro;
• limitare il consumo di dolci e zuccheri semplici. Ridurre il consumo degli zuccheri semplici permette di ottenere un buon controllo della glicemia ed evita un incremento eccessivo del peso;
• non fumare
• praticare regolare attività fisica. Un’adeguata attività fisica in gravidanza permette inoltre di contrastare la disfunzione della sinfisi pubica, che si presenta con dolenzia nell’area pelvica, spesso irradiata al perineo. Le attività consigliate sono camminare o nuotare, circa 30 minuti al giorno. Per affrontare il movimento al meglio è necessario bere acqua prima, durante e dopo l’attività fisica per mantenere un adeguato livello di idratazione. Ogni attività deve essere sospesa in caso di contrazioni persistenti, perdite vaginali atipiche e qualsiasi sintomo assente in precedenza;
• Seguire le indicazioni per prevenire le infezioni e contaminazioni alimentari potenzialmente pericolose.

Bibliografia

Come impostare uno schema dietetico in gravidanza e allattamento. Allori P. and Donsante S. 2015. 19 Voci per una corretta alimentazione e un adeguato esercizio fisico. Ed. Clio Edu.

Collegamenti esterni

• Alimentazione in gravidanza e durante l’allattamento. La miniguida di Onda per gestanti e nutrici.
• Nutrizione in gravidanza e durante l’allattamento – Sigo